预防接种知识知晓率调查.doc

免疫规划知识知晓率调查表
一、基本信息
1、监护方
a.父亲b.母亲c.祖父d.祖母e.外公f.外婆g.其他
2、年龄
3、文化程度
a.文盲b.学龄前c.小学d.中学e.高中f.大专及以上
4、职业
a.个体b.民工c.家务或待业d.企事业人员e.其他
5、儿童出生日期:______年_____月_____日(阳历)
6、儿童户口：(1)无户口（2）本省（3）外省
7、2007年1月1日至今儿童在调查地连续居住时间:
(1)3个月至半年以下(2)半年至一年以下(3)1年及以上

二、预防接种知识
8、是否知道孩子需要预防接种吗？a、是b、否
9、知道孩子出生后可以免费接种什么疫苗？（家长回忆）
乙肝疫苗a是b否
卡介苗a是b否
脊灰糖丸疫苗a是b否
百白破疫苗a是b否
HIB疫苗a是b否
麻疹疫苗a是b否
麻腮风疫苗a是b否
23价肺炎疫苗a是b否
乙脑疫苗a是b否
流脑疫苗a是b否
甲肝疫苗a是b否
水痘疫苗a是b否
10、卡介苗可以预防结核病。a、正确b、错误
11、脊髓灰质炎疫苗（即糖丸）可以预防麻疹疾病。a、正确b、错误
12、百白破疫苗可以预防百日咳、破伤风、白喉。a、正确b、错误
13、麻疹疫苗初种为8月龄。a、正确b、错误
14、乙肝疫苗需要接种1针。a、正确b、错误
15、麻腮风疫苗可以预防麻疹、风疹a、正确b、错误
16、上学是否还需要预防接种？a、是b、否
17、按免疫程序连续多次接种才有效a、对b、错
18、出生后8月龄接种1次麻疹疫苗，18月龄再接种一次麻腮风疫苗
a、对b、错
19、每年的4月25日是免疫规划宣传日？a、对b、错
20、孩子出生后就要打乙肝疫苗和卡介苗？a、对b、错
21、麻疹是每个人一生中都要得的病，所以没必要去接种麻疹疫苗？
a、对b、错
22、您认为保存接种证有用吗？(1)有用(2)无用
24、您认为接种证要保存到什么时候？
（1）上幼儿园后（2）上小学后（3）上初中后（4）永远保存
25.您最想了解那些知识？
国家实施免费接种的疫苗种类(1)是(2)否免疫程序(1)是(2)否最近的预防接种单位的地址、联系电话？(1)是(2)否接种疫苗能预防哪些疾病？(1)是(2)否接种疫苗后应该注意那些问题？(1)是(2)否遗失预防接种证后该如何补办？(1)是(2)否15、您希望通过哪些主要途径了解儿童预防接种知识？
①宣传单②电视③报纸④广播⑤其它

调查人：调查日期：2010年月日