膝关节内侧副韧带损伤.ppt

武威市人民医院
骨科教程膝关节内侧副韧带及内侧结构的损伤与治疗主要内容研究背景内侧副韧带浅层及其他内侧的膝关节稳定结构——即内侧副韧带深层和后斜韧带——是损伤最为多见的膝关节韧带结构。膝关节内侧的主要结构：
1、内侧副韧带浅层的上段和下段
2、内侧副韧带深层的板股韧带和板胫韧带
3、后斜韧带。对膝关节内侧损伤的解剖、生物力学和治疗的探索仍在不断推进，采用定量的方法测定解剖结构以及相关的生物力学试验和数字X线摄影（DR）使得损伤的严重程度从解剖角度而言更加确切，而由此创立的新的重建方法则可能进一步改善手术结果。

大多数膝关节内侧结构损伤均为单发，这些损伤在参加体育运动的年轻患者中尤其多见，受伤机制主要包括膝关节外翻暴力，外旋或者在需要屈膝的运动中，如滑雪、冰球、足球等，多个方向的应力联合作用导致损伤。解剖内侧副韧带浅层：
内侧副韧带浅层，通常称为胫侧副韧带，是膝关节内侧最大的结构。该结构在股骨有一个附着点，在胫骨有两个附着点，定量研究显示股骨附着点为卵圆形，平均距离内上髁上方3.2mm后方4.8mm。
内侧副韧带浅层向远端延伸，在胫骨有两个止点
近端止点：主要以一层软组织覆盖半膜肌腱前头的止点，位于胫骨关节线下方平均12.2mm处；
远端止点：较宽，直接附于骨上，距胫骨关节线远端平均61.2mm，恰位于胫骨后内侧嵴稍前方。有研究表明内侧副韧带浅层胫骨上两个独立的附着点使其成为了两个不同的功能组分。
后斜韧带：
后斜韧带是半膜肌腱远端纤维的延伸，参与组成并加强后内侧关节囊，由附于膝关节的三组筋膜组成，其中以中央臂最为重要。后斜韧带中央臂在股骨上的附着点平均位于腓肠肌结节远端7.7mm前方2.9mm。
近来学者们注意到内侧副韧带浅层和后斜韧带是各自独立的结构，虽然对于后斜韧带股骨附着点的描述仍存在很大差异
内侧副韧带深层：
内侧副韧带深层主要由关节囊内侧部分增厚而形成，位于内侧副韧带浅层的深面，可分为板股韧带和板胫韧带两部分（图1-B）。

板股部分的附着点稍呈弧形凸起，在内侧副韧带浅层深面，位于其股骨附着点以远12.6mm。

板胫部分较板股部分更短更厚，止于胫骨内侧平台关节软骨缘稍远处，约位于内侧关节线下方3.2mm，距内侧副韧带浅层近侧胫骨止点上方9.0mm。

另外有学者也曾报道板股部分的附着点位于内侧副韧带浅层的深面，而板胫部分则在胫骨关节面的稍下方。
分型
膝关节内侧损伤有一个被广泛应用的等级评价方法，参照美国医学会《运动损伤命名法标准》而制定（下图）。按照该评价系统：
单纯I度：少量纤维撕裂，伴有局限性压痛无松弛；
单纯II度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂。纤维仍然存在一定的张力，伴或不伴有病理性的松弛；
单纯III度：表现为外翻应力下可见完全断裂及松弛。（详见下图）
临床医生可以参照这一评价系统确定其最初的损伤等级，制定治疗计划（手术或非手术），并可作为非手术治疗愈合与否的验证手段。左膝前内侧面观，所示为参照美国医学会《运动损伤命名法标准》制定的损伤等级评价标准。
单纯I度损伤表现为局限性压痛无松弛；
单纯II度损伤表现为范围更大的压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂；
单纯III度损伤表现为完全断裂，在外翻应力下可见松弛。愈合据研究报道，内侧副韧带浅层血供丰富，其愈合通常遵循经的愈合模式：出血、炎症、修复和重建。

但也有与之不同的报道，动物实验显示内侧副韧带浅层的愈合与损伤的位置密切相关。

研究的结论认为早期活动可促进内侧副韧带浅层损伤的愈合，改善其生物力学性能。这一结论后来也常常被引用，作为类似的非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论依据。
临床生物力学深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构损伤必须进行修复或重建意义重大。

生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用。

一些研究表明：他们发现外翻稳定性的维持在膝关节的各个屈曲角度，内侧副韧带深层的板股韧带更为重要，而屈膝60°时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用。

另外也有研究表明膝关节屈曲30°至90°时内侧副韧带深层也可对抗外旋扭矩。

因此，综合文献中的信息及我们个人的观点，我们认为，对于具备手术修复或重建指征的病例，进行手术治疗时应考虑修复或重建所有受损的膝关节内侧结构，以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关系。

以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关节内侧解剖重建方法（见下图），通过完全切开暴露内侧副韧带浅层和后斜韧带，以期恢复膝关节正常的稳定性。有研究认为该重建方法可恢复几近于正常的膝关节稳定性

图3图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）分别应用两条移植腱经4个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过