上呼吸道感染的抗生素使用.doc

上呼吸道感染的抗生素使用
3.1前言急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection,URTI）是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎。临床上常不能确定是病毒或细菌。经对儿童及最近成人的荟萃分析表明，即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果。然而，尽量作出病毒与细菌的鉴别，这可限制抗生素使用，以防止耐药菌株出现。使用抗菌剂应有特殊指征，见如下章节。最重要的是临床判断，对有中毒症状、有基础病的老人，应开始凭经验使用抗生素。对所有对症治疗的病人，应由同一医师随诊，如72小时无改善，应考虑使用抗生素。
3.2普通感冒A对普通感冒不应使用抗菌剂。（A,Ⅰb）C粘液性鼻炎常伴随普通感冒发生，这不是使用抗菌剂指征。(C,Ⅳ)有粘液性分泌物，但无面部痛及牙痛，提示为粘液性鼻炎，而不是细菌性鼻窦炎。经一项前瞻性研究，具有普通感冒症状病人，历经21天随访，粘液性鼻炎发病率为75%～95%，80%是病毒感染。
3.3咽炎咽痛是上呼吸道病毒感染的常见症状。多数在24～48小时间缓解。偶尔是急性会厌炎所致。为减少抗生素使用，应鉴别病毒或细菌感染，同时可分检出3～14岁儿童，他们易患链球菌感染后肾小球肾炎。
3.3.1咽炎抗生素的使用A咽炎不应常规使用抗生素，绝大多数病人即使不用抗生素均良好结果（A类,Ⅰb级）经6组儿童荟萃分析表明，用抗生素治疗儿童URTI无效。经700多例成年病人的随机对照研究，分抗生素组、不给药组、迟给药组，为期3天，结果3组间无主要差别。本组病例排除：其他原因咽痛、重病者、怀疑或曾有风湿热者、反复发作扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、妊娠，对这些病人应使用抗生素。
3.3.2缓解症状A咽痛时不应使用抗生素缓解症状（A类,Ⅰb级）抗生素可缓解非细菌性咽痛，但对缩短病程和减轻病情，抗生素并不优于一般镇痛剂。
3.3.3诊断B使用临床积分可鉴别病毒或细菌性咽痛。（B类，Ⅱb级）MaIsaac等人提出一种积分方法：1.体温>38℃（1分）；2.无咳嗽（1分）；3.颈前淋巴结压痛（1分）；4.扁桃体肿大或渗出（1分）：5.年龄3～14岁（1分）；6.年龄≥45岁（—1分）甲型链球菌阳性可能率，见表3.1表3.1甲型链球菌阳性可能率计分阳性可能性率00.1410.3220.8432.4946.43
积分<2分，排除细菌感染；积分4分，高度提示细菌感染；积分>4分，应用抗生素治疗；积分3分，观察72小时；积分<2分，对症治疗。
3.3.4其他问题会厌炎B如咽痛伴喉鸣、呼吸困难。应立即转院，无条件者不宜作喉部检查。（B,Ⅲ）会厌炎可见于各种年龄，诊断依据是咽痛伴喉鸣或呼吸困难，应立即住院或急诊科留观。
心理社会因素GPP开业医师应知道社会心理因素影响咽痛。在基层诊所，咽痛有多种原因，如是心理社会因素所致，应加以解释，不要滥用抗生素。
传染性单核细胞增多症GPP开业医师应知道传染性单核细胞增多症可表现为咽痛伴渗出（注：化脓性扁桃体炎）、颈前淋巴结肿大。不应把青霉素类药物作一线用药。（B类，Ⅲ级）本病如用氨苄青霉素易致斑丘疹。
严重病例GPP严重咽痛应使用抗生素严重病例是指有中毒症状、有基础病的老人及可能发生合并症的病人。
链球菌性咽炎首选青霉素V治疗青霉素对链球菌性咽炎很有效，并可预防风湿热。其安全、抗菌谱窄、价廉故为可选择药物；另一种可选用的药物是羟氨苄青霉素，因比青霉素口感好，亦可使用，但由于它抗菌谱较广，选用时要受到导致产生抗菌剂耐药舆论的压力青霉素治疗10天，能使患甲型链球菌感染儿童的细菌学与临床，90%治愈。青霉素19天疗程比5天疗程好。至今尚未出现耐甲型链球菌的内酰胺抗生素。尽管有人主张，用其他抗生素，特别是头孢霉素代用青霉素，但目前尚无证据证明青霉素作用减弱，青霉素不应当被取代。
红霉素的使用B另一种治疗方案是红霉素10天，作用与青霉素类似。（B，Ⅲ）自1958年来，经许多设计严密的对照研究，表明红霉素对链球菌咽炎有很好疗效，琥珀酸酯红霉素，每天3～4次，10天，与青霉素V有同样效果。新的广谱大环内酯类抗生素使用B不鼓励使用新的大环内酯类抗生素（克拉霉素或阿奇霉素）治疗链球菌咽炎。（B，Ⅲ）由于此类抗生素胃肠道反应轻，用药次数少，受人欢迎。因其半衰期长，克拉霉素每日2次；阿奇霉素每日1次。阿奇霉素5天治疗相当于青霉素、红霉素及克拉霉素10天治疗。由于广谱大环内酯类药物的耐药性类同于红霉素，它易发生广谱的耐药性，故选用时应慎重，不鼓励用它来治疗链球菌性咽炎。
3.4急性鼻窦炎
3.4.1诊断B单凭临床表现不能鉴别无合并征上呼吸道感染与细菌性鼻窦炎，但可根据病程鉴别。（B类，Ⅱb级）没有单独的症状与体征提示急性细菌性鼻窦炎。有5项预示指标，牙痛、面痛、流浓