徒手胸外心脏按压复苏法的进展.doc

徒手胸外心脏按压复苏法的进展
作者：王丽娟，葛在吉，冯淑华(综述)吉林省松原市中心医院发布人：shaoys发布时间：2005-2-2112:03:34
浏览次数：47
HYPERLINK"http://www.zjicu.com/icuNote/ShowNote.asp?DocID=Y2005M02D21H12m01s21"\l"#"放入我的网络收藏夹

浏览字体设置：-10pt+10pt12pt14pt16pt心肺复苏(CPR)自创立至今，已走过了漫长而曲折的道路，其方法和机制经过众多实验及临床研究人员的共同努力，已取得了很大的进展。现将其发展趋势综述如下。1标准CPRKouwenhoven〔1〕于1960年报告，有节律地按压动物胸骨可产生动脉压搏动，并在长时间心室纤颤后使用闭胸电除颤成功，首创胸外心脏按压复苏法救治心性猝死成功。它以掌根部挤压胸骨中下段，使胸骨下陷3~4(5)cm，频率为60～80(100)次/min，并相继与PeterSafar发表的口对口呼吸相配合。当时认为有节律地按压胸骨可使胸骨与脊柱间的心脏被挤压，关闭房室瓣使心室内压增高，推动血流向前；按压解除时，心室恢复舒张状态产生吸引作用，使血流充盈心脏，后称心泵机制。此时，因乳头肌失去正常的收缩力，房室瓣难以闭合，按压时血液部分逆流，使得心排血量减少，加之压幅浅，按压搏出量仅为正常的10%~33%。故复苏成功率较低。这一时期应用开胸、开腹心脏挤压相对较多。限于条件与电除颤配合较少。20世纪70年代开展了入院前心搏骤停现场早期救护，并使CPR标准化。1988年美国心脏病协会(AHA)提出改进CPR措施为增加压幅3.8～5.0cm，加快按压频率为80～100次/min，按压与放松时间比例为1∶1，目前已为世界医家所采用，称为标准CPR。2CPR的机制研究发展20世纪80年代，学者们集中在CPR过程中血流机制方面进行探讨。1980年Rudikoff提出胸泵学说，认为胸外按压增加胸内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动、静脉压力梯度，使血流从动脉向前流动〔2，3〕。近年文献和教课书更是全面否定了心泵机制，提出ECC并非心泵机制，而是胸泵机制〔4〕。当时通过实验观测到，挤压时房室各腔无压力差，超声心动图发现挤压时房室瓣未关闭，加大胸腔内压力可增加胸内泵出血流量。这一时期片面地强调升高胸内压即可推动血流。由于受胸泵学说的影响，有人企图不去挤压胸骨中下段而是均衡地挤压胸廓或其他部位，诸如休克裤、气功CPR背心、胸外按压推挤术等增高胸内压的新复苏法，但未能增加复苏的成功率〔2，3，5〕。目前尚无优于标准胸外按压的新CPR，这一时期提出的改进CPR措施有：①同时进行通气和心脏按压，美国心脏病协会(AHA)提出CPR过程中每次间断压胸通气1.5s，提高压频为80~100次/min；②捆扎腹部和间断按压腹部可增高胸腔内压；③大幅、高频CPR〔2，6-9〕。但研究表明，此时胸内压增高引起的心房和心室内压增加程度与主动脉相同或略大，冠状动脉灌流量和心肌血流量无改善或减少。1990年我国张天平提出不加“口对口”人工呼吸而单用心脏按压的CPR，并报道于《吉林医学》〔10〕，称为胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)。他明确强调指出胸外心脏按压必须按压胸骨中下段，借助胸骨与脊柱直接挤压与松弛心脏，使之产生良好的心泵作用，心泵机制为心脏按压的主要机制，不可否定〔11〕。ECPC的慢频40～60次/min，后来改为50～70次/min，深幅4～6cm，以全手掌（指）按压胸骨中下段。1982—2002年张天平应用ECPC急救心性猝死87例，其中31例心脏复跳(35.6%)，19例存活（21.8%）。近5年有37例配合电除颤，18例心脏复跳(48.7%)，13例存活(35.1%)；1例冠心病猝死者持续压胸49min（未加用电除颤）心脏复跳而复活；1例急性心肌梗死猝死持续压胸15min而存活，本例描心电图示心室纤颤14.4m/9.6min。张天平通过实验研究测得ECPC每次压胸呼出气体（潮气量）为350ml，每分钟肺泡通气量为（350ml－无效腔150ml）×按压频率50次/min＝10000ml，是正常值的2倍，这一换算公式为这一快速仰卧正压胸人工呼吸法良好的肺通气换气效果提供了理论依据。2000年《新英格兰医学杂志》Alfred报道单独使用胸外挤压不加“口对口”与加“口对口”对比，院前复苏成功率前者为14.6%(35/240），而后者为10.4%(29/278）；院内为40.2%(97/241）及34.1%(95/279），两者存活相仿〔12〕，这一观察充分证实了胸外心脏按压本身兼有肺通气效果。《2000心肺复苏指南》也初步认识到胸外心脏按压本