附表1 年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用).doc

附表1年月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)

单位名称：_________________填表日期：_____月_____日填表人：_________
疫苗/剂次本地儿童流动儿童下月
需苗数应种剂次数实种剂次数应种剂次数实种剂次数乙肝疫苗1及时23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗12————麻腮风疫苗1————2麻腮疫苗1————2————麻疹疫苗1————2————A群流脑
疫苗12A+C群流脑
疫苗12乙脑
减毒活疫苗12甲肝减毒活疫苗
填报说明：
1.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。
2.下月需苗数一栏只要求乡级及以下防保组织填写。
3.乙肝疫苗首针及时应种数为在本地出生的无接种禁忌的应种人数。该应种数只需在纸质月报表中填写，无需录入“中国免疫规划监测信息系统”。
4.麻疹类疫苗应种剂次数：第一剂填在麻风疫苗第一剂栏；第二剂次填在麻腮风疫苗第二剂栏。
附表2年月第二类疫苗接种情况报表
（各级通用）
单位名称：_________________填表日期：_____月_____日填表人：_________
序号疫苗名称接种剂次数序号疫苗名称接种剂次数01乙肝疫苗21肺炎7价疫苗02脊灰灭活疫苗22出血热疫苗03百白破疫苗23钩体疫苗04麻风疫苗24炭疽疫苗05麻腮疫苗25狂犬病疫苗06麻腮风疫苗26抗狂犬病血清07风疹疫苗27抗狂犬病免疫球蛋白08腮腺炎疫苗28伤寒疫苗09乙脑减毒活疫苗29痢疾疫苗10乙脑灭活疫苗30布氏菌疫苗11流脑A+C群结合疫苗31鼠疫疫苗12流脑A+C+Y+W135疫苗32霍乱疫苗13甲肝减毒活疫苗33森林脑炎疫苗14甲肝灭活疫苗34登革热疫苗15甲乙肝联合疫苗35气管炎疫苗16b型流感嗜血杆菌疫苗3617水痘疫苗3718轮状病毒疫苗3819流感疫苗3920肺炎23价疫苗40
填报说明：
1.本表分月统计第二类疫苗接种情况；替代国家免疫规划疫苗的第二类疫苗接种情况，同时纳入本表报告。
2.乡级防保组织每月5日前收集辖区内接种单位接种报表，汇总后上报县级疾控机构；县级疾控机构每月10日前将分乡的接种数据录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并上报；市级审核辖区数据；省级收集、汇总、审核辖区数据并报告中国疾控中心。

附表3冷链设备档案表(各级通用)

设备编码：（录入监测系统后自动生成）
设备类型：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱
⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包
设备来源：
本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)
生产企业：
设备型号：
出厂编号：（见设备铭牌或说明书）
设备数量：（冷藏包仅填写数量）
冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升
冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升
出厂日期：年月
到货日期：年月
启用日期：年月
当前使用单位：
省市县乡（镇、街道）接种单位
设备当前状态：
正常⑵待修⑶报废⑷备用
设备若报废，报废日期：年月

填表日期：年月日填表人：

填报说明：
本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。
2.设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。设备编码规则：单位编码10位+设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。
3.车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。
4.当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进行更新报告。
5.每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。

附表4接种单位档案表

接种单位所在乡（镇、街道）：省市县乡(镇、街道)
接种单位所在乡（镇、街道）编码：
接种单位名称：
接种单位地址：
接种单位分类：⑴城镇接种单位⑵乡接种门诊⑶村级接种点⑷出生接种单位
服务形式：⑴定点接种⑵入户接种⑶定点+入户接种
服务周期：⑴日接种⑵周/旬接种⑶月接种⑷双月接种⑸其它
服务人口数：人
接种人员数量：人
接种人员职称：无职称人，初级人，中级人，高级人
最大服务半径：千米（保留1位小数）
实施儿童接种信息化管理：⑴是⑵否

填表日期：年月日填表人：

填报说明：
1.本表由县级疾控机构收集后，录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）并逐级上报中