甘肃省中小学学科带头人和骨干教师推荐评审表.pdf

附件3

市（州）县（区）

编号（注：由市州填写，与花名册一致）

甘肃省中小学学科带头人和骨干教师
推荐评审表

姓名：
工作单位：
联系电话：
填表日期：

甘肃省教育厅制

一、个人情况

姓名政治面貌民族

工作单位所学专业

任教学科电子照片
行政职务性别
及学段

周均课时年龄教龄

学历专业技术职务及取得时间

最后毕业学校、小学

专业及时间近三
年来
所在初中
是否省级乡村
是否市级骨干是否市级学科带头人学校
骨干教师
类型
是否省（市）教高中
其他荣誉称号
学能手（新秀）

所教班级、学科
综合考评情况

联系方式移动电话：电子邮箱：

二、主要事迹

三、业绩条件

优质课、示范课
获奖情况

主持、参与课题

情况

发表论文、专著

获教育研究成
果奖情况

获得综合荣誉
称号

指导青年教师
情况

承担培训讲座

农村任教情况

（填表说明：1.业绩均写清时间；2.论文须写清发表刊物名称及期数、个人独作或顺序排名；

课题、项目须写清立项单位即项目来源，个人主持或参与情况；获奖须写明颁奖单位及获奖等
次、称号须写明授予单位，参加学习培训和承担培训讲座要写清时间和参加级别、会议名称；

3.此表可加行，个人业绩材料须按此填表顺序排序装订。）
四、单位推荐意见

（重点说明：1.候选人平时教学情况、教学成绩典型事例；2.有无师德师风和廉洁纪律方面的问题；

3.评选组织程序以及公示情况等）

主要负责人（签字）：单位盖章

年月日

五、县（市、区）教育行政部门意见

（重点说明对推荐人选进行资格条件审查、有无师德师风和廉洁纪律方面的问题、公示情况

等）

主要负责人（签字）：单位盖章

年月日

六、市（州）教育行政部门意见

（重点说明对推荐人选进行资格条件审查、有无师德师风和廉洁纪律方面的问题、公示情况

等）

主要负责人（签字）：单位盖章

年月日

七、省中小学学科带头人和骨干教师评审委员会评审意见

评审专家组组长（签字）：
年月日