三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理.pdf

ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理

目录

一、医疗质量与安全管理

（一）医疗质量管理制度

（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构

（三）科室医疗质量与安全管理小组职责

（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）

（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）

（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）

（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见1号蓝皮本）

（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结

二、疑难危重、死亡病人管理

（一）疑难病例讨论制度

（二）死亡病例讨论制度

（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）

（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）

（五）疑难危重、死亡病人管理培训

（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）

（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）

三、住院时间超过30天病人管理

（一）住院时间超过30天病人管理规定
（二）住院时间超过30天的患者上报表

（三）住院时间超过30天病人管理规定培训

（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）

四、危急值管理

（一）“危急值”报告制度及报告流程

（二）“危急值”报告制度及报告流程培训

（三）危急值登记见《危急值报告登记本》

五、医疗不良安全事件管理

（一）医疗安全（不良）事件报告制度

（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）

（三）医疗安全（不良）事件报告培训

（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）

六、围术期管理

（一）术前讨论管理

1.术前讨论制度

2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》

（二）非计划再手术管理

1.非计划再次手术上报及监管制度

2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）

3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）

4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）

（三）手术并发症管理
1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）

2.XX科手术并发症分析总结（每季度一次）

（四）重大手术管理

1.重大手术报告审批制度

2.《重大疑难、特殊手术审批表》

（五）围术期管理相关知识培训

七、科室会诊管理

（一）会诊制度

（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）

（三）会诊制度培训

八、输血管理

（一）临床输血管理制度

（二）临床输血管理培训

（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）

XXX
科
医
疗
质
量
与
安
全
管
理

第一部分XXX科医疗质量与安全管理

医疗质量管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把
质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。
2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配
备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药
事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，
人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策
依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决
策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科
室医疗质量管理工作。
（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。
3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行
的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量
的全面、系统的危机管理的书面计划。
（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评
价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制
度。
（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例
讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制
度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业
务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运