卫生行政执法文书卫生许可证申请书申请单位.doc

卫生行政执法文书

卫生许可证申请书

申请单位按工商营业执照核准的内容填写

申请日期填写申请书的日期

中华人民共和国卫生部制定

申请单位按工商营业执照核准的内容填写经济性质按工商营业执照核准的内容填写单位负责人负责人姓名法人及法人代表法人代表姓名单位地址按工商营业执照核准的内容填写电话单位联系电话职工人数单位职工人数应体检人数从事公共场所为顾客服务人数固定资产(万元)单位固定资产数使用面积公共场所建筑面积竣工验收认可书号卫生部门出具的竣工验收认可书，格式为：渝卫环验〔××××〕×××号原卫生许可证号卫生部门发放的原卫生许可证，格式为：渝环字〔××××〕第×××号申请许可项目:公共场所卫生行政许可申报材料及保密要求：
编号材料名称页数1营业执照复印件该材料的页数2建设项目设计卫生审查认可书该材料的页数3建设项目竣工卫生验收认可书该材料的页数4卫生管理制度（包括设立专职或兼职卫生管理人员、从业人员的体检培训、顾客用品清洗、消毒装置等卫生处理设备的使用与日常维护）该材料的页数5顾客用品卫生检验报告（卫生部门出具的有效卫生检验报告）该材料的页数6从业人员健康和卫生知识培训证明（所有从业人员的健康及卫生知识培训合格证明）该材料的页数7经营场所空气质量卫生监测报告该材料的页数8其他材料该材料的页数
以上第×号、×号、……材料需保密。

卫生设施：
一、房屋构成：
大厅1个，标间115个，保管室1个，公共卫生间1个，消毒间8个、禁烟区域的划分及指定吸烟区×间；
二、空调通风设备：
集中式中央空调系统（或控制经营场所空气质量的设备××××共×台）风幕×个
三、公共用具及消毒设施
1、公用茶具、口巾等要在专用消毒间消毒的消毒间1个（内设洗涤池、清洗池、消毒池3个，电子消毒柜，保洁柜各一个。）
2、公共卫生间2个。客房套用卫生间50个。
3、
3、；水果、点心等加工区域内紫外线灯共×盏；防蝇帘×个、、下水道防鼠栅栏×个；顾客用品的清洗、消毒设施设备×台，工用具的消毒设施设备×台，游泳池水处理设施设备×台，理发美容工具的专用消毒设施设备×台，公共加盖垃圾桶10个。

×××公司
主管部门意见：

（公章）

××××年××月××日
收到申请书日期：

年月日

卫生监督人员:
经办监督员意见：

卫生监督人员：
年月日
卫生监督机构意见：

年月日
市卫生局意见：

（公章）
年月日发证日期：年月日
证号：卫字[]第号
有效期限：年月日至年月日备注：
填写说明

一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
二、填写时要用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申请许可项目填写申请生产经营范围和种类。
报申请书时，必须提交下列材料：
（一）建设项目设计卫生审查认可书；竣工卫生验收认可书;
（二）设备布局及工艺流程图；原料配方；使用标准；特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明;
（三）基本卫生设施情况；安全性证明材料；检验设备及人员情况;
（四）卫生监督机构要求申报的其他材料;
（五）本申请书一式叁份。