科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程.pdf

名称：科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程
编号：版本号：1.0
制定部门：病理科页码/总页码：1/2
发行日期：修订日期：

1.目的：为有效地展开病理质量控制，特制定此方案与流程。

2.范围：病理
3.定义。
4.内容。
4.1.建立质量控制管理小组
建立质量控制管理小组是展开质量控制管理工作的关键，根据我院及我科实际情况，
建立由医务科及病理科主任组成的质量控制小组，有计划有步骤地展开病理质量控制活
动。
4.2、规范化科室管理制度
标准化工作时质量管理的基础，在实行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实
可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，组织编印成册，使标准化管理行有依据，查
有出处。并落实到实际工作中，逐步规范科室管理。
4.3、展开住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关
严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对相关人员实行基本技能的培训和外派进修学
习，要求掌握各种器官、组织的大体标本的取材方法，能够准确地描绘病变，对常见疾病
能够做出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和
较强的动手水平，以及解决实际问题的水平，成为合格的病理医师。
4.4、做好病理诊断的质量管理
4.4.1、把好送检单及送检标本接受的关口，对送检单、送检标本的编号与登记实行
反复核对制度。凡发现病理送检单及标本不合格者，应即时与送检科室及当事人联系或退
回标本。
4.4.2、展开病理诊断质量控制抽查工作。
4.4.2.1、定期检查病理科切片的优良率、冰冻切片诊断的负荷率、小标本与大标本

诊断的符合率。
4.4.2.2、定期检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。
4.4.2.3、定期检查各类病理资料是否按期归档。
4.4.3、做好科室疑难病例会诊工作
定期或不定期的实行疑难病理会诊。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会
诊的情况实行考核。

名称：科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程
编号：版本号：1.0
制定部门：病理科页码/总页码：2/2
发行日期：2015.12.15修订日期：
4.4.4、做好院外会诊病理诊断
每月实行1次，每次抽查前一个月已完成院外会诊诊断的病例数。
4.4.5、做好科室医疗缺陷登记、总结和分析
对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件实行登记，并即时地在一定范围内实行讨论
和分析，提请相关人员注意。年终实行全年医疗缺陷事件统计、分类和分析，总结经验教
训，避免今后类似事件发生。经常组织医师和技术员学习相关的法律、法规、规范和医院
下发的科室规范化管理制度，提升全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕
性，持续提升病理诊断工作的质量。
4.5、定期(每月一次)召开科室医疗工作会议
通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，即时发
现科室医疗工作中存有的问题针对问题实行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的
意见或事情实行汇总，以一定形式实行通报。会议主要内容有；

4.5.1、病理诊断质量控制结果汇报及讨论。
4.5.2、当前医疗工作中存有的问题及讨论。
4.5.3、医师-技术室-资料室沟通和意见反馈。
4.5.4、信息通报和交流。
4.5.5、定期医疗工作量变化情况通报和分析。

5.相关文件：无
6.使用表单：无

编写审核批准