全民健康保險特約醫事服務機構異動申報表(第一聯).doc

全民健康保險特約醫事服務機構異動申報表(第一聯)
(填寫時請先詳閱第二聯背面說明)
醫療院所名稱：
地址：
申報日期：醫事機構代號：
電話：
醫療機構記醫師簽章：一、專任醫事人員異動
人員類別姓名身分證號出生日期
(年/月/日)異動原因
(增聘、離職)異動日期★經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列：
醫師中醫師牙醫師藥師藥劑生醫檢師醫檢生放射技術人員營養師護理師護士復健物理治療人員復健職能治療人員二、支援醫師
醫師姓名身分證號專科科別支援起迄日期每週支援時段醫師姓名身分證號專科科別支援起迄日期每週支援時段三、其他異動事項
□負責醫師變更□印鑑變更□同鄉鎮市區地址變更□跨鄉鎮市區地址變更□醫療機構名稱變更□增加設備□病床床數或床號異動□申請終止合約（年月日）□診療科別異動□報備休診（期間：自年月日至年月日止）□其他（請說明）：※以上各項異動，應檢附相關證明文件者，務請依規定附上-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

課長組長

承辦人

電腦鍵入以上貴院申報異動事項，經本分局審核結果如下：
◎受理編號：
□同意登記備查，並做為審查費用依據
□不同意
□其他

第一聯北區分局存根聯詢問電話：[phone]轉3302-3311、3313
全民健康保險特約醫事服務機構異動申報表(第二聯)
(填寫時請先詳閱第二聯背面說明)
醫療院所名稱：
地址：
申報日期：醫事機構代號：
電話：
醫療機構記醫師簽章：一、專任醫事人員異動
人員類別姓名身分證號出生日期
(年/月/日)異動原因
(增聘、離職)異動日期★經上述異動後，本院（所）醫事人員總數如下列：
醫師中醫師牙醫師藥師藥劑生醫檢師醫檢生放射技術人員營養師護理師護士復健物理治療人員復健職能治療人員二、支援醫師
醫師姓名身分證號專科科別支援起迄日期每週支援時段醫師姓名身分證號專科科別支援起迄日期每週支援時段三、其他異動事項
□負責醫師變更□印鑑變更□同鄉鎮市區地址變更□跨鄉鎮市區地址變更□醫療機構名稱變更□增加設備□病床床數或床號異動□申請終止合約（年月日）□診療科別異動□報備休診（期間：自年月日至年月日止）□其他（請說明）：※以上各項異動，應檢附相關證明文件者，務請依規定附上-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
以上貴院申報異動事項，經本分局審核結果如下：
◎受理編號：
□同意登記備查，並做為審查費用依據
□不同意
□其他

第二聯登錄通知聯詢問電話：[phone]轉3302-3311、3313