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同國數位有限公司特約店申請表
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申請明細□申請網路開店服務：版本
商
店
網
域欲申請類型□（.com）□（.com.tw）欲申請之
網域名稱

（防止名稱已被申請，煩請填寫三組名稱以備用）第一優先申請之名稱：
http：// .com（或.com.tw）第-二優先申請之名稱：
http：// .com（或.com.tw）第三優先申請之名稱：
http：// .com（或.com.tw）商
店
帳號欲申請之管理系統帳號，限英文字母或阿拉伯數字，4道13碼。
（防止帳號已被申請，煩請填寫三組帳號以備用）第一優先申請帳號第二優先申請帳號第三優先申請帳號
金
物
流
之
建
置選擇欲使用之金流機制選擇欲使用之物流機制□信用卡線上刷卡□信用卡線上分期付款□中華郵政□劃撥□新竹貨運□ATM轉帳□宅配通□貨到付款□7-11ibon□黑貓宅急便超商代收：□7-11□全家□OK超商到店取貨服務：□7-11□全家□OK□萊爾富□其他□萊爾富□其他其他事項是否願意收到同國數位、易集聯合集利卡相關訊息、公告、電子報？□是□否（若未勾選，視為同意收到）介紹人資料介紹人姓名
特
約
店
簽
章公司章：

負責人章：
聯絡電話公司（商店）名稱特約店編號易集聯合集利卡卡號（如介紹人非特約店或會員，及不需填寫特約店編號及易集卡卡號）受理審核承辦