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台中市區大同國民小學員工直系眷屬赴特約醫療院所診療身分證明書(九十)證字第號服務機關 單位姓名出生 年月日身分證 統號眷屬資料稱謂姓名身分證統號出生年月日稱謂姓名身分證統號出生年月日備註 本證明書僅供本機關(校)員工前往特約醫院診療或健檢時身分證明用。 員工離職時本證明書請繳回人事室(行政室)。 (機關學校首長簽名章、機關關防) 中華民國年月日