中央型巨大肝癌的外科手术治疗 [兼容模式].pdf

精准肝切除系列

中央型肝癌的外科手术治疗

蚌埠医学院第一附属医院普外科
鲁正
前言

中央区肝肿瘤切除术最严重的并发症是术中大出
血。由于肝脏的解剖学特征，肿瘤常累及第一肝门
和第二肝门部。此时由于肿瘤压迫和推移，肝静脉
往往移位、压扁，术中有时难以辨清肝静脉的走向，
再则肿瘤的遮挡、视野受限及肝静脉回缩等原因，
控制出血有一定的难度。

肝脏中央区是高风险手术区域
第二肝门部解剖特点

•与三支主肝静脉关系密切

•后方为肝尾叶与下腔静脉

•上方与前方为右膈肌

•下方为门静脉右支及左支根部
肝静脉分支
肝静脉与门静脉的关系
第二肝门部两个解剖学标志

①肝静脉间隙（腔静脉窝）
②下腔静脉韧带
手术的难点

•肿瘤与三支肝静脉的关系
•肿瘤与肝后段下腔静脉及肝短静脉的关系
•肿瘤是否累及第一肝门
•肿瘤极易侵及膈肌
怎么办呢
肝静脉的分离与控制

•肝右静脉的分离：

解剖出肝上下腔静脉，在其右侧缘离断
下腔静脉韧带，肝右静脉汇入下腔静脉
右侧缘的部位就得以显露。
从肝静脉间隙探入直角钳，斜向右下方
从右肝静脉与下腔静脉夹角之间隙探出，
顺此通道绕过一根血管悬吊带用来控制
右肝静脉。
肝静脉的分离与控制

•肝左、中静脉共干的控制：

将肝左叶向右翻转，离断肝胃韧带，在贲门右缘和静脉
韧带裂之间离断肝胃韧带致密部，到达下腔静脉左缘。在
下腔静脉与共干的夹角之间探入直角钳向右上方探出，左
手食指在肝静脉间隙处与钳尖相对做为引导。
入肝血流的区域性阻断

•入肝血流的区域阻断法（经Glisson途径）
肝血流阻断的策略

•肝静脉主干暂不阻断
①切除肿瘤至邻近肝静脉根部时
②肝静脉发生破裂需要修补时
•入肝血流的阻断
①区域性阻断
②交替阻断
肝创面的处理

•严密止血
•仔细检查有无胆瘘
•蒸馏水冲洗创面
•止血材料
–明胶海绵
–止血纱布
–纤维蛋白胶
例1中央区（S5+8）巨大肿瘤
例1中央区（S5+8）巨大肿瘤
例1中央区（S5+8）巨大肿瘤
例1中央区（S5+8）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例2中央区（S4+8+部分5）巨大肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例3中央区（S1+8）肿瘤
例4中央区（S4+5+8）巨大肿瘤
例4中央区（S4+5+8）巨大肿瘤
例4中央区（S4+5+8）巨大肿瘤
手术成败的关键

如何预防和控制术中可能出现的致命
性出血是保证手术成功的关键。
如何预防术中出血

•入肝血流阻断的方法
①1908年Pringle首先描述了通过夹闭肝蒂来控制入肝
血流的方法(Pringle手法)
②第一肝门的区域阻断
•全肝血流阻断方法
①1966年Heaney提出了经典全肝血流阻断方法

②常温下全肝血流阻断（80年代后期）
如何预防术中出血

•肝静脉阻断技术的优点：
①能进一步减少切肝时的出血量。

②防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞。

③避免下腔静脉阻断导致的全身血流动力学紊乱。
小结

•术前评估（可切除性、手术方案）

•肝脏的充分游离

•肝静脉的分离与保护

•肝血流阻断的策略

•配合默契的手术团队
谢谢