失效模式与影响分析(FMEA).ppt

失效模式与影响分析（FMEA）1.定义
失效模式（FM）:错误、缺陷、不良事件。
影响分析（EA）:通过分析失效可能造成的影响，提出预防改进措施。

2.特点
前瞻性评估，预防型质量管理方法。
1.确定主题或项目
2.组成团队
3.分析流程
4.分析失效模型和影响因素
5.评判结果
6.根本原因及决策树分析
7.拟定改进计划
8.改进实施及再次评估1.制定主题
高风险领域或薄弱环节、发生频繁的不良事件。

2.组成团队
根据确定的主题需要，组织相关人员。

3.分析流程
选择一个下面没有太多子流程的流程来分析，或只选一个子流程。
画出流程图，列出步骤，便于执行。
4.分析失效模型和影响因素

4.1列出所有可能的失效模式
4.2列出每一个失效模型所有可能的原因
4.3制定失效模式调查表
4.4评分（严重度、发生频率、不易探测度）5.评判结果
5.1计算RPN=S*O*P
5.2根据RPN分值大小排序，高分值的的失效模式是最需要改善的部分。
6.根本原因及决策树分析(根本原因分析法，RCA)

7.拟定改进计划

8.改进实施及再次评估
例针对输血可能出现的不良事件进行FMEA分析

1.制定主题
主题:病人辨识和输血手圈
目标:降低病人辨识和输血的RPN值
2.组成团队
FMEA编号：
开始日期：完成日期：
小组成员：1.2.
3.4.
小组领导：
是否所有受影响的区域都有代表参加？是/否
是否团队成员代表不同科室、专业的知识？是/否
负责记录和保存记录人员：3.分析流程
主题1：病人辨识和输血流程：

主题2：给药流程：

说明：画完流程图后分析流程，发现整个流程太复杂，此处以护士给药这一子流程为例进行举例：

4.分析失效模型和影响因素
4.1护士给药
表4.1护士核对给药纪录单

4.分析失效模型和影响因素
表4.2护士到备药间或备药车取得药物

4.分析失效模型和影响因素
表4.3护士到病人单位给药

5.评判结果
6.根本原因分析
6.1列出最需要改善的失效模式:
给药记录单没有更新、给药时间不正确、药物不正确、药物给错途径
6.2对相应失效模式分析原因。7.拟定改进计划
8.改进实施及再次评估
通过FMEA分析可以对项目进行连续的监测,来追踪改善的效果。
三、举例1.简介：HVA用于识别风险和降低风险，明确医院需要应对的突发事件及应对策略。

2.方法：评价步骤同失效模式分析。

3.特点：前瞻性评价方法。4.评价内容：
突发事件可能造成的危害：

自然灾害类、技术类事故类、人员类伤害、危险品伤害。1.简介：分析并找出的根本原因，更为关注系统或流程而不是个别表现。
2.特点：回溯性分析方法。
3.范围：不良事件。
4.方法：决策树法、鱼骨分析法。
谢谢！