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0分:无证候; 1分:上证较轻,偶尔出现,不影响工作和生活; 2分:上证时轻时重,间断出现,不影响工作和生活; 3分:上证明显,经常出现,不影响工作和生活; 4分:上证明显,经常出现,影响工作和生活; 高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表 1.姓名:性别:(1)女(2)男 2.年龄岁 3.文化程度(1)不识字或很少识字(2)小学(3)初中 (4)高中及技校(5)中专(6)大专 (7)大学及以上 4.职业 5.你认为中医药能防治高血压吗?①当然能②能③不知道④不能⑤完全不能 6.你过去的一年里曾采用中医药的①经常采用②采用③偶儿用④没有用⑤完全没 方法防治高血压吗?用过 7.您采用哪些中医的方法防治高血①饮食调养②功法③针灸、点穴④中药足浴 压⑤中药、中成药⑥传统中药保健品 8.你的生活起居规律吗?①非常规律②规律③一般④没有规律⑤完全没 律 9.你经常锻炼身体吗?①经常锻炼②锻炼③偶儿锻炼④不锻炼⑤完全不 锻炼 10.您怎样评价您的生存质量?①很差②差③不好也不差④好⑤很好 11.您对自己的健康状况满意么?①很不满意②不满意③一般④满意⑤很满意 1.您患高血压多久了? 2.您是否自测血压? 3.您自测血压的常用形式吗?①自备血压计②社区③体检中心④门诊⑤其 他 4.您入院有些什么高血压症状?①无症状②头晕头痛③恶心呕吐④眼花耳鸣 ⑤其他 5.护士有告诉您高血压有哪些危险①根本不能②很少能③能(一般)④多数能 因素吗?⑤完全能 6.您知道几种高血压危险因素?①高血压家族史②饮食偏咸③肥胖 ④吸烟饮酒⑤情绪⑥其他 18.您的生活环境对健康好吗?①根本不好②很少好③好(一般)④比 较好⑤极好 19.您有充沛的精力去应付日常生①根本没有②很少有③有(一般)④多 活吗?数有⑤完全有 20.您认为自己的外形过得去吗?①根本过不去②很少过得去③过得去 ④比较过得去⑤完全过得去 21.您有机会进行休闲活动吗?①根本没②很少有③有(一般)④多数 有⑤完全有机会 22.您行动的能力如何?①很差②差③不好也不差④好⑤很 好 23.您对自己的睡眠情况满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意⑤很满意 24.您对自己作日常事情的能力满①很不满意②不满意③一般满意④ 意吗?满意⑤很满意 25.您对自己的工作能力满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意 ⑤很满意 26.您对自己满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意 ⑤很满意 27.您对自己的人际关系满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意 ⑤很满意 28.您对自己的性生活满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意 ⑤很满意 29.您对自己从朋友处得到的支持①很不满意②不满意③一般满意④ 满意吗?满意 ⑤很满意 30.您对自己居住条件满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意 ⑤很满意 31.您对得到的卫生保健服务程度①很不满意②不满意③一般满意④ 满意吗?满意 ⑤很满意 32.您对自己的交通情况满意吗?①很不满意②不满意③一般满意④ 满意⑤很满意 33.您有消极感受吗?(如情绪低①总有消极感受②经常有消极感受 落、绝望、焦虑、抑郁)③时有时无 ④偶尔有消极感受⑤没有消极感受 34.您的食欲怎么样?①很差②差③不好也不差④好⑤很 好 高血压患者中医健康指导服务效果评价调查表 (表二:干预后调查表) 1.姓名:性别:(1)女(2)男 2.年龄:岁 3.文化程度:(1)不识字或很少识字 (2)小学 (3)初中 (4)高中及技校 (5)中专 (6)大专 (7)大学及以上 4.职业(询问15岁及以上随访者)(1)机关、企事业单位管理者 (2)私营企业主 (3)专业技术人 (4)机关、企事业单位办事人 (5)个体工商户 (6)商业、服务业员工 (7)非农业户口的产业工人 (8)农民工 (9)农林牧渔业劳动者 (10)学生 (11)离退休 (12)城乡无业、失业、半失业者 (13)其他(请注明) 5.你认为中医药能防治高血压吗?①当然能②能③不知道④不能⑤完全 不能 6.你过去的一年里曾采用中医药的①经常采用②采用③偶儿用④没有用⑤ 方法防治高血压吗?完全没用过 7.您采用哪些中医的方法防治高血①饮食调养②功法③针灸、点穴④中药 压足浴 ⑤中药、中成药⑥传统中药保健品 8.你的生活起居规律吗?①非常规律②规律③一般④没有规律 ⑤完全没律 9.你经常锻炼身体吗?①经常锻炼②锻炼③偶儿锻炼④不锻炼 ⑤完全不锻炼 10.您怎样评价您的生存质量?①很差②差③不好也不差④好⑤很好 11