2012考研西综之贺银成内科学讲义-呼吸系统疾病.doc

呼吸系统疾病

第一章HYPERLINK\l"一"肺部感染性疾病
第二章HYPERLINK\l"二"慢性阻塞性肺疾病
第三章HYPERLINK\l"三"支气管哮喘
第四章HYPERLINK\l"四"肺血栓栓塞症
第五章HYPERLINK\l"五"肺源性心脏病
第六章HYPERLINK\l"六"间质性肺疾病
第七章HYPERLINK\l"七"胸膜疾病
第八章HYPERLINK\l"八"呼吸衰竭

第一章肺部感染性疾病
第一节肺炎链球菌肺炎
【临床表现】
一、症状好发人群青壮年，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰可带血或呈铁锈色。
二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。
本病自然病程大致l-2周。发病5～l0天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
【并发症】1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变
【实验室检查】x线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。
【治疗】
一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G240万～480万U／d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
二、并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎存其他疾病。
第二节克雷伯杆菌肺炎
【病因和发病机制】
克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。
【临床表现】
1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。
2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。
【诊断】
1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。
2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。
3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。
4、胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。
5、痰培养分离到克雷伯杆菌或血培养阳性可确立诊断。
（四）治疗
及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日4～6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静脉滴注
第三节肺炎支原体肺炎
【临床表现】潜伏期约2---3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。
【实验室和其他检查】x线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。起病2周后，约2／3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于l：32，如果滴度逐步升高时，更有诊断价值。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。
【治疗】大环内酯类抗生素。如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物。
第四节病毒性肺炎
病毒性肺炎是一种间质性肺炎。
【临床表现】病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。
【实验室和其他检查】胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。
【治疗】以对症治疗为主。
第五节肺脓肿
【病因和发病机制】病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可