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临床医疗质量督查标准
科室时间：年月日

标准方法要点评分标准评价结果

诊疗技术规范1、随机抽查3个病种诊疗1、执行不到位扣100
1、制定并执行疾病诊常规、并检查（每个病种1元。
疗常规份出院病历）其执行情况。
2、抽查1个医生的专科技2、一位医生操作不规
2、技术操作规范合格术操作掌握情况。范100元。
率。
岗位职责规范抽查3个病区科主任、住1人不熟悉扣50元，
各级各类人员熟悉并院总及二线班医生对岗位职应在岗而不在岗扣10
执行岗位职责。责的熟悉及执行情况。元。
急诊急救1、通讯联络（专用电话
1、人员、设施配备符24小时畅通）。一项达不到扣50元。
合等级医院要求。2、急救通道是否24小时
开放。
3、急救处置能否5分钟内
开始。
4、院内急会诊是否15分钟
2、急救应急能力符合内到位。
要求。5、急救设施是否齐全完
好。
查对制度抽查医、药、技查对制度执发现一处不合格扣50
严格执行查对制度。行情况（医嘱本和药房配、元。
发药查对执行情况）。
三级查房1、查房制度不健全，
1、科主任和各级医师1、随机抽查临床病区不同查房不及时扣50元。
严格执行查房制度。病种现病历各3份;访问若干2、各级医师未按规定进
2、查房重点为新病例、住院病人。行查房，一人不合格扣50
疑难病例、危重病例。2、重点检查各级查房质元。
量、重点和制度执行情况。3、查房无重点或质量
不高，每例扣50元。
重点病人管理
1、疑难、危重、大手1、查疑难、危重、大手术1、项未做到扣200元。
术病人会诊，术前讨论。病人会诊，讨论（包括术前
2、疑难、危重、大手讨论）记录。2、1项未做到扣200
术病人报告审批制度。2、查疑难、危重、大手术元。
3、熟悉重点病人的病情病人报告审批制度执行情
及诊疗。况。3、有一人未做到100
3、查科室值班和床位医生元。
对重点病人的病情及诊疗情
况的掌握。
围术期病人管理1、检查病房、麻醉科、手
术前准备、术中管理、术室的术前准备情况。1-3中一项未做到的
术后处置符合专科规范2、检查麻醉记录、手术记扣50元。
要求。录，了解手术中管理。
3、查各5例手术病人的病
程记录、护理记录和麻醉随
访记录。
病案质量
1、执行卫生部新颁《病甲级病案率每降低1
历首页》及《安徽省病历个百分点，扣100元。
书写规范》。每份丙级病历1000元。
病历书写清晰、规范、
完整、准确。抽查各10份出院病历按照
病史和病程记录重点《安徽省病历书写规范》和
突出，有要点、有分析鉴《住院病案质量评分表》现
别。场考评。
能完整地记录各级医
师查房、抢救、讨论意见。
2、甲级病案率＞90%。

合理用药规范
1、制定抗生素、生物1、检查抗生素、生物制品1、一项不符合要求扣
制品使用规范。使用规范。100元。
2、开展用药指导与不2、专人负责临床用药咨
良反应询、药物不良反应监测，参2、用药合理每低一个
监测。与会诊，并有记录。百分点扣100元分，处
3、查各3份出院病历、50方合格率每低一个百分
3、用药合理医嘱的病张前一天处方。点扣100元。
历>90%、处方合格
率>98%）
新技术、项目报告制度
1、首次开展前,科室须1、检查安全性、可行性论1、每项缺资料扣100
提交安全性及可行性论证报告资料和管理档案。元，资料不全扣100元。
证报告，并报经医院和卫2、检查人员、技术、设备2、保障、措施不到位
生行政部门批准。保障情况与措施。扣200元。
2、有人员、技术、设
备保障。
医疗安全管理
1、全员安全教育合格1、查全员安全教育工作开1、无工作计划或未开展
率100%。展情况。全员安全教育工作扣500
2、实行科室安全责任2、查科室安全制度，是否元分。
制。实行责任安全制。2、缺一项扣200元。
3、医疗差错事故防范3、查医疗差错事故防范措3、无措施扣200元，
措施落实到位。施落实情况。未落实到位扣100元。
4、科室重点部位、重4、查重点部位、人群、环4、无措施扣200元，
点人群、重要环节有安全节安全措施。未落实到位扣100元。
防范措施。5、科室发生差错事故是否5、每项未做到扣200
5、科室发生事故、严及时上报，正确、妥善处理，元分。
重差错及时上报，妥善处并有针对性改进措施。
理，有改进措施。
临床输血质量
1、血液保存符合要求，1、现场查看检验科条件和1、保存不符合要求扣
交叉配血方法正确无差交叉配血记录。200元,交叉配血发生一例
错。2、查10份病例。差错扣500元。
2、临床输血指征掌握2、不符合输血指征或
严格，履行审批手续。3、查科室年度红细胞成份无审批每例200元。
3、输血谈话签字率血占临床用血总量（不含血3、谈话签字率每递减
100%。浆）的比例。10%扣50元。
4、成份血使用率70%4、成份血使用率