中石化事故轨迹交叉论.doc

事故轨迹交叉论是强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。该理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。可以通过避免人与物两种因素的运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

基本思想

轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
在事故发展过程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。如图所示：

★人的因素运动轨迹
人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、先天身心缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的心理缺陷；④视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑤行为失误。
★物的因素运动轨迹
在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：①设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差等；②制造、工艺流程上的缺陷；③维修保养上的缺陷，降低了可靠性；④使用上的缺陷；⑤作业场所环境上的缺陷。
在生产过程中，人的因素运动轨迹按其①→②→③→④→⑤的方向顺序进行，物的因素运动轨迹也按其①→②→③→④→⑤的方向进行。人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。

理论启示

★轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。
★若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为失误，则事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。
★安全装置，特别是失效安全系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。即使人的不安全行为等缺陷已经展现，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操作，也可因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。这样，第一连锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，也不能发生伤亡事故。
失效安全系统只适用于有机械设备的“人—机”系统中，对有物质危害的“人—物”系统，只好退一步对职工采取积极的个体防护，这称之为第二位的安全保护系统。

管理分享

在实际工作中，运用轨迹交叉论可以从以下几个方面来预防事故。
★防止人、物运动轨迹的时空交叉：如，防止能量逸散、隔离、屏蔽，改变能量释放途径等。防止时间交叉：如，对容器内有毒有害物质进行清洗，人和物都在同一空间内，但占用空间的时间不同。例如，危险设备的联锁装置；电气维修或电气作业中切断电源、挂牌、上锁、工作票制度的执行；十字路口的车辆、行人指挥灯系统等。
★控制人的不安全行为。人的不安全行为在事故形成的过程中占有主导位置，因为人是机械、设备、环境的设计者、创造者、使用者、维护者。人的行为受多方面影响，如作业时间紧迫程度、作业条件的优劣、个人生理心理素质、安全文化素质、家庭社会影响因素等。安全行为科学、安全人机学等对控制人的不安全行为都有较深入的研究，其控制措施包括职业适应性选择，创造良好的行为环境和工作环境，加强培训、教育，提高职工的安全素质，严格管理等。
★控制物的不安全状态。最根本的解决办法是创造本质安全条件，使系统在人发生失误的情况下，也不会发生事故。在条件不允许的情况下，应尽量消除不安全因素，或采取防护措施，以削弱不安全状态的影响程度。这就要求，在系统的设计、制造、使用等阶段，采取严格的措施，使危险被控制在允许的范围之内。█