改良式非脱垂阴式子宫切除术50例分析.doc

改良式非脱垂阴式子宫切除术50例分析
【摘要】目的:探讨改良式非脱垂TVH（阴式子宫切除术）手术要点及应用价值。方法：2004年1月至2005年12月，对50例因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血及子宫内膜不典型增生等非子宫脱垂患者，行改良式TVH，术中对子宫增大如12～14孕周的，采取对半切开法、肌瘤挖除、粉碎等综合应用，同时切除附件的有5例。与手术指征相同的50例TAH（腹式子宫切除术）效果比较。结果:TVH手术时间、术中出血量、体温高峰、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间与TAH比较差异有统计学意义（P<0.01），各项指标明显优于TAH。结论：TVH手术时间短、出血少、腹部无瘢痕、切口疼痛轻、康复迅速，适应女性盆腔的生理特点，尤其对伴有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症不能耐受手术者，是一种理想术式，值得推广应用。
【关键词】改良式；非脱垂阴式子宫切除术
近年来，由于微创手术的迅速发展，我院于2004年1月至2005年12月，开展了改良式非脱垂阴式子宫子宫切除术50例，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择阴式组：选择50例无子宫脱垂而又有全子宫切除指征患者行改良式ＴＶＨ。患者均已婚，年龄３６～５７岁，平均４５岁，生育１～３胎。其中多发性子宫肌瘤33例，子宫腺肌病10例，子宫内膜不典型增生1例，功能失调性子宫出血６例。经妇科双合诊及盆腔Ｂ超检查以明确诊断，了解子宫大小、活动度及双侧附件有无病变，其中子宫大小正常者１０例，子宫增大如８～１２孕周者３６例，子宫>１２周、<１４周者４例。腹式组：选择２００４年１月至２００５年１２月住院手术指征相同的经腹子宫切除术５０例进行对照观察。
1.2方法
1.2.1手术改良要点（1）在膀胱沟下和后穹窿与宫颈交界处中间黏膜下常规注入催产素10IU或1∶250正肾素溶液（250mL生理盐水加1mg正肾素）15～20mL，以减少出血。（2）切开宫颈前后壁与阴道交界处黏膜，于膀胱沟下0.2cm作切线达宫颈两侧，深度达宫颈筋膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，达前后腹膜反折。（3）切开前后腹膜，切缘以缝线作牵引标记。（4）紧贴宫颈钳夹、切断及缝扎两侧子宫骶韧带及主韧带，留线待作悬吊。（5）钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。（6）钳夹、切断及缝扎两侧子宫圆韧带，留线作悬吊。（7）钳夹、切断及双重缝扎两侧输卵管及卵巢固有韧带，取出子宫。（8）检查双侧附件如无异常、各残端如无出血，用1号微乔可吸收线由一侧角阴道前壁黏膜&mdash;前壁腹膜&mdash;韧带残端－后壁腹膜－后壁阴道黏膜连续缝合达对侧角结扎。
1.2.2改良式TVH术中遇到的特殊处理（1）子宫牵出困难：如子宫大于2个半月妊娠大小则影响手术进行，可在手指引导下，用长布巾钳钳夹肌瘤向下牵拉，切开包膜用手指或弯钳和肌瘤剥离器紧贴瘤体剥离挖出肌瘤，或纵形剖开子宫，或粉碎、去核等使子宫缩小便于从阴道切除。（2）切除子宫后，常规检查双侧附件，若有附件指征，用卵圆钳钳夹输卵管、卵巢，向下牵拉，紧贴输卵管、卵巢钳夹，切断及双重缝扎骨盆漏斗韧带，切下附件。
1.3统计学方法采用t检验处理所有数据
2结果
改良式阴式子宫切除术手术时间短，术中出血少，术后平均体温峰低，肛门排气早，下床活动时间早，平均住院天数短，两种手术方式差异有统计学意义（P<0.01）。且术后疼痛轻，手术当晚无需用镇痛药，术后2个月复查，阴道残端愈合好，无息肉发生。两种手术效果比较见表1。
表1两种手术方式效果比较（略）
3讨论
3.1近年来在微创外科概念的启发下，各地趋向于推行TVH[1]。本组资料中50例患者行改良式TVH，成功率100%，无一例中转开腹，与TAH进行比较，发现手术时间、术中出血量、术后体温高峰、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院天数差异有显著性（P<0.01），阴式组各项指标明显优于腹式组，表明改良式TVH较TAH对病人创伤小，盆腔脏器剌激小，手术时间短，出血量少，术后恢复较快，且无腹部切口瘢痕，兼有美容效果。本组有30例患者术后1年复查，阴道顶端无明显瘢痕，无一例阴道顶端下垂，性生活均正常。
3.2随着阴式手术技术的不断发展，现今很多妇科医生对子宫增大如孕14~20周者，也能通过阴道顺利切除[2]，手术时间、出血量、术后并发症率、脏器损伤与<12孕周无差异，其解决方法是将子宫分步切除，如子宫对半切开法、肌瘤挖除、粉碎、去核等综合应用。子宫形态极不规则或子宫下段及宫颈肌瘤不适经阴道手术，即使经阴道失败改为经腹不增加术后并发症率。本研究中，有4例子宫>12周但<14周，改良式TVH手术经过顺利。
3.3Daves等认为TVH同时行附件切除术不会增加术中及术后并发症的发生率[2]。本组研究中，有5例改良式TVH合并阴式附件切除术；4例术前