新式剖宫产术的腹壁及盆腔粘连问题探讨.doc

新式剖宫产术的腹壁及盆腔粘连问题探讨

新式剖宫产是经以色列Stark医生改进的子宫下段剖宫产术。该术式采用腹壁横切口、钝性分离进腹、不缝合膀胱子宫返折腹膜及腹壁腹膜。自1996年来，该术式在我国迅速普及，积累了许多经验，但随着时间的推移，二次剖宫产的出现，新式剖宫产的问题也摆在了众位临床产科医生的面前。笔者通过对比性研究，探讨新式剖宫产导致的腹壁及盆腔粘连以致二次剖宫产手术时间长等情况，以期改良手术方式，或是否必要重新审视新式剖宫产。
1资料与方法
1.1一般资料选择2002年1月～2005年5月二次剖宫产病例74例。其中新式剖宫产术后45例为观察组，传统腹壁纵切口剖宫产术后29例为对照组。两组病例前次剖宫产指征差异无显著性，切口均如期愈合。年龄在25岁～37岁，一般情况好。
1.2方法二次剖宫产均从原切口进腹，去除原切口瘢痕。新式剖宫产能撕拉的则仍采用撕拉方法进腹，粘连严重无法撕拉的则采用剪刀剪开。腹壁纵切口均按原方法进行。进腹后有粘连的先分解粘连，有膀胱与子宫切口粘连的打开返折腹膜下推膀胱。术中均采用子宫下段横切口避开原切口切开子宫，缝合子宫切口使用1号华利康可吸收线一层连续缝合肌层后，第二层连续褥式缝合携带上浆膜层。关腹时视情况使用10华利康线间断或连续缝合腹膜。麻醉方式：连续硬膜外麻醉。
1.3统计学处理统计学处理采用χ2检验。
2结果
2.1两组腹壁及盆腔粘连情况比较腹壁粘连表现为筋膜、腹壁肌肉、腹膜层次不清甚至粘连成整块状，造成进腹困难进腹时间长。盆腔粘连表现为腹膜与大网膜、子宫、膀胱粘连，造成腹腔内操作时间长。观察组形成的粘连不管是比例还是程度均要比对照组严重，尤其是腹壁粘连。两组腹壁及盆腔粘连情况比较(见表Ⅰ)。表Ⅰ两组腹壁及盆腔粘连情况比较
2.2两组手术时间比较由于粘连的存在尤其是腹壁粘连造成进腹困难。有时新式剖宫产第二次进腹时有无从下手的感觉，较多要锐性剪断组织才能进腹。进腹后再分离盆腔内粘连。以致观察组比对照组手术时间长。观察组手术时间为30min～120min，对照组手术时间35min～72min。
3讨论
任何进腹手术，都有程度不等的腹壁及腹腔粘连，某些极轻微的粘连几乎不影响手术，在本文不作讨论。腹壁脂肪、筋膜、肌肉及腹膜对热、缺氧、机械性损伤等刺激敏感从而发生炎性反应。炎性渗出物中含有丰富的纤维蛋白，导致腹壁组织粘连层次不清。在腹腔内形成纤维蛋白黏附，形成纤维状条索，导致腹膜与子宫切口及膀胱甚至肠管粘连。手术过程中脱落的纤维、手套上未冲洗干净的滑石粉、手术缝线、积血及坏死组织造成异物反应也加重粘连。在新式剖宫产中，是经钝性分离为主进腹，创面的机械性损伤大于刀切面，腹直肌向两侧分离时有程度不等的肌肉纤维损伤，肌肉下出血，同时腹直肌间的剥面比较大，腹膜撕拉的切口参差不齐。新式剖宫产不缝合膀胱子宫返折腹膜及壁层腹膜，理论上减少组织缺血坏死及异物炎性反应从而减少粘连。但是手术粘连的发生，是多种因素共同作用的结果。新式剖宫产虽然无缝合腹膜造成的异物反应及缺血、缺氧，但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤。子宫膀胱返折腹膜不缝合时，组织毛糙面比光滑的组织创面更易引起粘连。术后产妇从手术室搬回病房后难以保持术中整齐的对合状态，可能还未等到腹膜爬行愈合就已经发生粘连。
新式剖宫产确有手术时间短，拆线早，腹壁切口美观等优点。腹壁及盆腔粘连比传统剖宫产要严重是客观事实，腹壁粘连更为突出。二次手术时进腹的时间长。二次手术有时无法再撕拉只能剪断肌肉术后再缝合起来。腹壁粘连一般患者无主观不适，而盆腔粘连的最常见症状是盆腔疼痛。盆腔粘连甚至能造成肠梗阻等远期并发症。基于此，我科的年轻医生遇到新式剖宫产的二次剖宫产不敢上台。新式剖宫产开展的时间不长，二次剖宫产例数也不多。但是随着时间的推移，许多患者将接受二次开腹手术，如妇科肿瘤手术甚至外科剖腹手术。我们是否要重新审视新式剖宫产。可选择合适的产妇进行新式剖宫产。某些计划要生育二胎的产妇实施剖宫产时尽量选择传统腹壁纵切口剖宫产术。进行新式剖宫产时，向两侧撕拉肌肉时尽量打开腹膜后一起撕拉，这样可以缩小肌肉剥离面，减少机械性损伤。硬膜外麻醉时要达到良好的肌松效果，以免出头困难时慌乱中胡乱剪断肌肉加重损伤。以可吸收线间断或连续缝合脏壁层腹膜，以使组织创面光滑，尽可能减少腹壁及盆腔粘连。手术者应该不断地改进手术方法，减少或减轻手术并发症的发生。

作者：周惠娟陈友英作者单位：苏州市木渎人民医院，江苏苏州215000