晚期子宫内膜癌的治疗学进展.doc

晚期子宫内膜癌的治疗学进展

【关键词】晚期子宫内膜癌治疗学进展子宫内膜癌是比较常见的妇科恶性肿瘤，其中绝大部分是早期癌(Ⅰ和Ⅱ期，约占85%～90%)。晚期癌(Ⅲ和Ⅳ期)仅占10%～15%，但占内膜癌死亡的一半以上(约55%)。因此，改善晚期内膜癌的治疗是提高子宫内膜癌5年存活率(overalsurvival,OS)的关键。
晚期内膜癌指手术病理分期Ⅲ期以上的病变，其中Ⅲ期5年OS30%～60%，Ⅳ期5年OS5%～20%，远远低于早期癌(Ⅰ期低危5年OS达90%，Ⅰ期高危及Ⅱ期5年OS50%～80%)。
一、手术治疗
晚期内膜癌可以选择单纯放疗或化疗，但效果很差，现在一般首选手术治疗。手术治疗原则同卵巢癌，应尽量切净肿瘤，使残留病灶≤1cm。Bristow等[1]回顾65例Ⅳ期癌，先手术治疗，结果手术满意率(残留病灶≤1cm)55%(36例)，其中26例(40%)无肉眼残留病灶，手术的影响因素主要包括上腹部转移(手术满意率31%，无上腹部转移63%)和盆腔广泛扩散(手术满意率45%，无盆腔广泛扩散88%)，全组存活的中位数为14.8个月，其中无肉眼残留病灶者40.6个月，肉眼残留病灶≤1cm者15.4个月，残留超过1cm者11个月，差异有统计学意义。对于预计无法切净的晚期癌，可以先试行术前化疗或放疗，待病灶缩小后再手术，可以提高手术切除率。
二、术后辅助治疗
晚期癌的术后辅助治疗对延缓复发、延长存活率有比较重要的意义。包括放疗、化疗、放疗结合化疗等手段。
1.放疗：放疗是晚期内膜癌的最常用辅助治疗手段。Behbakht等[2]回顾137例晚期癌，比较各种治疗方法对预后的影响，结果单纯放疗、单纯化疗、单纯手术、手术加放疗的存活时间的中位数分别为0.89、0.60、0.75和2.50年，手术加放疗效果好于其他方法。
20世纪90年代初多采用盆腔放疗，后来发现盆腔淋巴结阳性者的有47%～54%腹主动脉淋巴结转移，故建议对盆腔淋巴结阳性者,无论腹主动脉淋巴结是否阳性，预防性行盆腔放疗加腹主动脉区放疗(extendedfieldradiotherapy,EFRT)[3]。Mundt等[4]认为对于晚期癌，EFRT的指征是腹主动脉淋巴阳性，或腹主动脉淋巴阴性但盆腔淋巴结转移，合并低分化、深肌层浸润、淋巴血管间隙侵润(lymphovascularspaceinvasion,LVSI)阳性。
EFRT虽然可以减少盆腔复发，但对阴道复发控制较差，故Mundt等[4]认为对于宫颈侵润或深肌层浸润等阴道转移高危患者应加腔内阴道放疗。
EFRT也不能控制腹腔转移，因此Mundt等[4]建议对非子宫内膜样癌或子宫外多处转移等腹腔转移高危患者应行全腹腔放疗(wholeabdominalradiotherapy,WART)。Mariani等[5]回顾599例子宫内膜癌，37例(6%)腹腔复发，高危因素包括Ⅳ期癌、非内膜样癌、宫颈间质侵润，其中Ⅳ期癌59%腹腔复发，Ⅰ～Ⅲ期癌的高危因素为非内膜样癌、宫颈间质侵润、淋巴结转移、腹水细胞学阳性，4个因素全不具备的腹腔复发率0.3%，具备1个因素的腹腔复发率4%，具备2个以上因素者腹腔复发率26%，研究者认为对于这些高危患者应行WART或辅助化疗。Smith等[6]回顾WART的疗效，对于22例晚期子宫内膜样癌，减瘤术后WART，放疗并发症7%，3年OS89%，而既往研究报道减瘤术后单纯化疗的3年OS仅仅20%～46%，虽然目前缺乏术后辅助WART与辅助化疗的临床Ⅲ期比较研究，但WART是晚期内膜癌一种有效的辅助治疗方式。当然，WART结合化疗是值得进一步探讨的方法。Sutton等[7]最近报道了美国妇科肿瘤组(GynecologicOncologyGroup,GOG)的大样本研究，180例晚期内膜癌减瘤术后行WART，手术满意率(残留小于2cm)86%，疗效一般，3年OS分别为31%(内膜样癌)和35%(非内膜样癌)，但是毒性较大，放疗重度胃肠道毒性15%，包括3例死于放疗并发症。
2.化疗：鉴于放疗的长期毒性和为了预防全身转移(30%～50%)，某些研究者建议，术后辅助化疗。Aoki等[8]对61例Ⅲ期子宫内膜样癌术后给予顺铂、阿霉素、环鳞酰胺(CAP)化疗6疗程，结果5年无进展存活78.6%，影响因素为深肌层侵润(67%对100%)和LVSI阳性(66%对100%)，研究者建议对于无上述危险因素者可单纯术后CAP化疗，对于有上述因素者，如淋巴结阳性(全部为盆腔复发)给予放疗，如淋巴结阴性(全部为全身复发)改换更强的化疗方案(如联合紫杉醇等)。Mundt等[9]观察43例内膜癌(83%晚期)，术后给予铂类联合化疗4～6疗程，结果3年PFS仅仅26%，3年累计盆腔复发率高达47%，其中阴道