全麻置入喉罩致杓状软骨脱位1例报道.doc

作者简介：赵洪伟（1973-），女，主治医师，博士，研究方向：肿瘤麻醉；李锦城（1954-），男，主任医师，研究方向：肿瘤麻醉。
全麻置入喉罩致杓状软骨脱位1例报道
赵洪伟李锦城
（天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科天津300060）
【关键词】喉罩；杓状软骨；脱位；全麻

杓状软骨脱位是临床麻醉中较少见的一种并发症，患者会有不同程度的声音嘶哑、进食水呛咳等症状，应当予以重视。一直以来认为杓状软骨脱位多发生在气管内插管的患者中[1,2]。国外曾有喉罩导致杓状软骨脱位的报道[3]，但国内尚未见有类似报道。本院2008年12月发生1例全麻置入喉罩行乳腺癌根治术，术后出现杓状软骨脱位的病例，现报道如下。
1病例介绍
患者女性，43岁，体重72kg，ASAI级，因右乳癌拟行根治术。患者既往身体健康，术前ECG、胸片及各项实验室检查结果均未见异常。拟于全凭静脉麻醉、喉罩（laryngealmaskairway，LMA）通气下行手术。
患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入室后常规监测ECG，无创血压，SpO2。麻醉诱导采用咪唑安定4mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、阿曲库铵50mg，5min后放置喉罩。选择一次性使用的4号普通LMA（HZY型，上海淞江实业有限公司），放置前抽尽通气罩内气体，使其呈舌形，并在通气罩和导管近端涂抹利多卡因胶浆润滑。放置LMA时，将患者头颈部轻度后仰，左手撑开患者口腔，尽量开大，右手握笔式持LMA，背尖部紧贴患者硬腭，送入咽喉部，感觉有阻力时停止送入。然后向气囊充气约20ml，LMA自动退出少许，接麻醉机加压通气。通气时呼吸道顺应性良好，双侧胸廓起伏均匀，听诊双肺呼吸音清晰，且无异常气流和明显漏气。术中持续静脉输注丙泊酚，间断给予芬太尼和阿曲库铵维持全麻。术中患者血压、心率、ECG、SpO2维持平稳，PETCO2维持在38～40mmHg，气道峰压维持在13～16cmH2O，手术过程顺利。术毕停药后5min自主呼吸恢复，通气量满意，10min呼之睁眼，遂给套囊放气，拔出LMA，将患者送回病房。
术后待患者完全清醒、可进食水时，出现饮水呛咳、轻度声音嘶哑，未予重视；术后3天饮水呛咳未改善、声嘶加重。即行间接喉镜检查，结果示：左侧声带固定、运动受限，声门不能闭合；同侧杓状软骨红肿，杓间区不对称，诊断为左杓状软骨脱位。于表面麻醉下行杓状软骨拨动复位术治疗，杓状软骨即恢复到原位，声带活动立即恢复，发音即刻改善，声嘶明显好转。术后辅以激素、抗生素雾化吸入治疗，术后1月随防发音恢复正常。
2讨论
杓状软骨又名披裂软骨，是一对略呈三角锥体形的软骨，位于环状软骨板上缘的外侧，其底部和环状软骨连接成环杓关节，它在关节面上的滑动和旋转，可使声带张开或闭合。底部前端有声带突，为声带附着处，底部外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，司声门的开放与闭合。由于环杓关节结构小巧，运动灵活，且关节囊松弛等诸多解剖因素，故在外力的作用下，甚至是轻微的外力作用于该关节时，即可造成脱位，有报道甚至不留意手背拍击喉部时也可发生脱位[4，5]。临床上也有因术前插入过硬的胃管，以及胃镜检查等导致杓状软骨脱位出现声嘶的病例[6]。
一直以来认为杓状软骨脱位是气管插管的并发症之一[1，2]。LMA作为一种新型的声门上通气道,近年来广泛应用于麻醉期间的气道管理[7]。LMA因其主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈来进行通气，即不进入喉腔，因此认为其不会引起杓状软骨脱位。但目前LMA的放置通常是一种盲探技术，不能确保会厌等喉口的解剖结构不被接触。本例患者既往无咽喉疾病，杓状软骨脱位可能与咽喉部肌肉本身薄弱，诸多软骨关节之间的连接牢固性差造成环杓关节囊及韧带松弛等解剖因素有关。在这种情况下，LMA的前尖端可能着力于杓状软骨或杓状软骨关节处致使其脱位。
全麻喉罩通气（或气管插管）后出现声嘶，诊断一经明确是杓状软骨脱位后，应立即行杓状软骨拨动复位术，越早复位，效果越好。一般认为在发生脱位24～48ｈ内进行复位，效果较好[8]。复位术多在局麻下即可完成。对于难治病例，也可于全麻支撑喉镜下实施复位术。另外，患者术前术后均应给予适量激素及抗生素等药物，并辅以雾化吸入等治疗。临床上也见有在咳嗽、喷嚏、呕吐等喉部动作后自动复位的病例，或声带部分功能代偿，发音得到改善的病例[1]。
本例提示我们，虽然LMA不进入喉腔，但也有导致杓状软骨脱位的可能。因此放置喉罩前，在LMA尖端涂以润滑剂（如利多卡因胶浆）充分润滑，置入时动作应轻柔，遇阻力时切不可硬插，可有助于减少本并发症的出现。
参考文献：
UsuiT,SaitoS,GotoF.ArytenoiddislocationwhileusingaMcCoylaryngoscope[J].AnesthAnalg,2001,