医院等级评审标准.doc

枣庄市二级综合医院评审细则

枣庄市卫生局

二〇一〇年八月

目录

一、说明…………………………………………………………………………………………………………………………………………3
二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表………………………………………………………………………………………………4
三、枣庄市二级综合医院评审细则一类指标………………………………………………………………………………………………5
四、枣庄市二级综合医院评审细则二类指标………………………………………………………………………………………………6
1.执业与管理……………………………………………………………………………………………………………………………………7
2.质量与安全……………………………………………………………………………………………………………………………19
3.知情与服务……………………………………………………………………………………………………………………………50
4.效率与效益……………………………………………………………………………………………………………………………………54
5.加分项…………………………………………………………………………………………………………………………………………56

说明

一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。
二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。
三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。
五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。

枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（40分）（五）教学与科研管理（20分）
（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（25分）
（三）人力资源管理（25分）（七）财务管理（25分）
（四）医疗与应急管理（20分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）
二、质量与安全（600分）
（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）
（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）
（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）
（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）
（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）
（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）
（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）
（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）
（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）
三、知情与服务（100分）
（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）
（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）
（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）
四、效率与效益（100分）
（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）
（三）社会效益（40分）
枣庄市二级综合医院评审细则一类指标
1、医院核定并实际开放床位数应≥100张
2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、
传染科（感染性疾病科）。医技科室：至少设有药剂科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声、心电）、手术室、
病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
3、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上，床护比在1：0.4以上。
4、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
5、医院消毒供应室必须经枣庄市卫生局验收合格。
6、医院无发生重大安全责任事故

一、执业与管理（200分）
项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）
依法
执业
（40分）1、《医疗机构管理条例》落实情况。5①查看《医疗机构执业许可证》正、副本：在有效期内，按时校验；诊疗科目、床位等事项发生变更