肾细胞癌的诊断与治疗.ppt

肾细胞癌的诊断与治疗昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院泌尿外科雷永虹根据美国肿瘤学会1996年的统计，美国每年大约有30600例患者诊断为肾癌，近12000例患者死于本病，美国临床肿瘤学会第39届年会上报告,美国2003年新发病例31900，估计全世界肾癌的发病率每年增加2%。据1990年~1992年我国22省（市、区）抽样地区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，肾肿瘤的粗死亡率为0.32/10万人，占全身恶性肿瘤死因的0.30%，排在第21位。
肾细胞癌（82%）
肾盂癌（12%）
肾恶性肿瘤的发病率肾肉瘤（2%）
肾母细胞瘤（2%）
其他（2%）
肾细胞癌的病理分类：1997年UICC和AJCC推荐根据基因改变以及肿瘤细胞起源结合肿瘤细胞形态特点提出的新分类。肾细胞癌的临床分期临床诊断：
B超：是诊断肾癌最常用的检查方法。

低回声
超声图像特征：等回声
（肾癌具有多种超声图像）高回声
不均匀回声

因肾癌大多数为血管性肿瘤,彩色B超可显示肿瘤血供情况,大大

提高肾癌的诊断率。
右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。
（血流指数0.8)右肾上极可见一圆形高回声结节
病理:
右肾透明-颗粒细胞癌
CT：是最有效的检查方法，对分期判定的准确率达90%~95%。
螺旋CT对于<1.5cm的小肿瘤其敏感性较超声优越。

平扫时肿瘤的密度随肿瘤的细胞成分不同而略
有差异，透明细胞癌的密度低于正常肾
CT图像特征：实质，而颗粒细胞癌的密度则略高于正
常肾实质。

增强扫描后，肿瘤的密度可不同程度地增强但仍低
于正常肾实质。

目前无论超声或CT，对于<1cm的小肿瘤难以定性，学者们主张
超声与CT联合，提高定性的准确率。

右肾小肾癌CT平扫：右肾中上极外上部稍膨大，与肾实质呈等密度。
增强扫描可见1.9×1.8cm圆形结节，密度低于肾实质。右肾小肾癌
CT平扫：右肾上极可见密度稍低区。
增强扫描：可见密度低于肾实质的占位病灶。左肾中下极占位，内有低密度区，周边类似乳头状突起。病理：左肾乳头状腺癌。螺旋CT：（优越性）
扫描速度快，避免小病灶因呼吸移动而漏诊。一次注射造影剂可完成肾脏皮质期、实质期和肾盂期的多期增强扫描。更有利于肾癌的检出和定性。A平扫（等密度）
左肾癌伴左肾静脉癌栓肾皮质期扫描意义：
（1）大多数肾癌为多血供肿瘤，皮质期明显强化，实质期、肾盂期强化减弱，这一强化形式的特点，有助于肾癌的诊断。
（2）对于少见的肾癌如小肾癌、囊性肾癌同样有重要作用，小肾癌皮质期显著强化的特点在实质期无法显示。
（3）实质期增强扫描，小的占位性病变容易为浓密的肾实质掩盖出现假阴性结果，而肾皮质期扫描能发现早期强化的小肾癌。MRI：对肾癌的诊断准确率为90%，但对直径<3cm的肿瘤其敏感性不如CT。MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT，被认为是目前诊断下腔静脉癌栓范围最好的方法。

右肾癌伴下腔静脉癌栓左肾癌的IVP肾血管造影
主要用于疑难病例的诊断，外科手术前或栓塞术前了解血管的解剖。

鉴别诊断
（1）囊性肾癌与肾囊肿（囊性肾癌囊壁不规则，囊壁有增强表现，肾囊肿囊壁无增强表现。
（2）肾癌与错构瘤（错构瘤B超呈强回声，CT值呈负值。）
(3)肾癌与肾转移瘤（肾转移瘤特点是肿瘤多无外凸，边界不清，增强扫描肿瘤无明显强化。）囊性肾癌肾囊肿多发肾囊肿A肾转移腺癌咳嗽半年伴咳血4个月，腰痛伴肉眼血尿2周。
诊断：支气管低分化腺癌伴右肾转移
CT增强:右肾前部不规则片状低密度肿瘤区，肾盂受浸润，
无边界，病变区轻度强化。
肾转移瘤根治性肾切除
外科治疗保留肾组织手术
腹腔镜手术
介入治疗(肾动脉栓塞术)
治疗
免疫治疗

转移性肾癌的治疗
外科治疗根治性肾切除

关于同侧肾上腺切除问题:
肾癌侵犯肾上腺虽然罕见，但在行根治性肾切除术时切除肾上腺仍然是标准步骤。
一般，术前CT等影像学检查提示无肾上腺侵犯,肿瘤位于肾脏中下极,可考虑行保留肾上腺的根治性肾切除术。
然而，若肾上腺增大、肾上腺有结节、转移或肿瘤位于肾上极者，肾上腺切除应视为根治性肾切除术的一部分常规施行。

肿瘤剜除术

保留肾组织手术

肾部分切除术

理论根据（1）约80%的肾癌好发于肾上极或肾下极。
（2）肾癌80%其肿瘤直径在7cm以下者有假包膜。
（3）局部复发率相对较低，约6%~17%平均11%。

肾癌保留肾组织手术的预后
手术局部复发率5年生存率
肿瘤剜除术3%~6%88.6±%
肾部分切除术9%~13%91.6±%

保留肾组织手术的适应症介入治疗(肾动脉栓塞术)免疫治疗干扰素(IFN)干扰素-α常用治疗方案干扰素治疗肾癌疗效转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗希罗达希罗达＋干扰素α联合治疗转移性肾细胞癌治疗前