晶体胶体_.doc

复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？
晶体液与胶体液区别：晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：
1.溶质的分子质量＜29763u时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；
2.而溶质的分子质量≥29763u时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。

以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。

感染性休克是临床常见急危重症。脓毒性休克复苏「黄金6小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
脓毒性休克液体复苏
严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见晶体液及特点
常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；
目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）
Na+K+Ca+Mg+Cl-Ac-乳酸根PH渗透压生理盐水1541544.5-7309林格1484.02.3156309乳酸林格1304.01.5109286.5273醋酸平衡盐1405.01.598277.4294血浆135-1453.5-5.02.2-2.60.8-1.298-1067.4280-310
1.生理盐水
只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
但是通常情况下，由于人体器官强大的代偿能力，即使生理盐水中含有高于正常细胞外液50%以上的Cl-，也可被肾脏排出而不引起内环境紊乱。
然而感染性休克患者伴有肾功能受损时，机体代偿容量减少（小儿、截肢等），过高的氯离子极易导致高氯血症和酸中毒，因此复苏过程中需要监测患者血氯水平，警惕发生高氯性酸中毒。
2.复方氯化钠溶液
即林格溶液，也属于含氯溶液，使用过程中也需要注意监测患者血氯水平，警惕溶液对血氯的影响。
3.平衡盐溶液
为临床较为理想的治疗液体。两种平衡盐溶液的主要区别在于缓冲离子对不同：
乳酸林格液体因含有乳酸根，而不宜用于伴有高乳酸血症的患者；
醋酸平衡盐溶液受肝肾影响较小，醋酸平衡盐溶液配方中不含有Ca2+而代之以Mg2+，可减少一些药物的相互作用。
4.钠钾镁钙葡萄糖注射液
晶体液应含有电解质，因此葡萄糖溶液不属于晶体液。
但钠钾镁钙葡萄糖属于晶体液，复苏的同时可以补充患者对钠、钾、镁及钙离子的需求，可以作为液体复苏的辅助液体。缺点是价格较贵。

常用胶体液及特点
1.血浆
组织低灌注纠正后，若机体不存在削弱组织氧合的情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病等；
则当血红蛋白低于7.0g/dl可考虑输注红细胞，以使血红蛋白达到7.0-9.0g/dl。
2.白蛋白
脓毒性休克患者液体复苏时可考虑使用白蛋白。
研究表明，复苏时输注4%白蛋白注射液很安全且效果较好。应用白蛋白进行液体复苏并不会增加脓毒性休克患者28d死亡率，因此可以放心使用。
且白蛋白联合晶体液进行液体复苏时，患者的液体正平衡量明显低于仅使用晶体液，可以减轻患者心脏负担。
另一方面，严重感染时，患者机体处于高消耗状态，蛋白的分解代谢往往高于合成代谢，补充白蛋白有利于改善机体的防御能力。一般白蛋白水平低于30g/L时，需要补充白蛋白。
但是白蛋白价格较为昂贵，是其主要缺点。
3.人工胶体液
常见人工胶体液包括明胶、羟乙基淀粉和右旋糖酐溶液。
应用晶体液和人工胶体液进行早期液体复苏时，两者之间的死亡率无显著性差异。
但需注意人工胶体液显著增加可能导致患者出现急性肾损伤。
指南强烈反对羟乙基淀粉用于脓毒症休克的液体复苏，因其会导致CRRT的需求发生率较高，从而进一步延长病程且增加患者经济负担。
总结
感染性休克的治疗分秒必争，应尽早识别诊断，尽早进行及时、有效和全面的治疗。
选择合适液体、积极抗感染有利于改善预后，必要时应进行CRRT清除体内炎症因子，降低病死率。