人血白蛋白的使用.doc

人血白蛋白是临床常用的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品，是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。随着我们对危重病人病理生理过程的进一步深入了解，临床中使用白蛋白引起越来越多的争议。白蛋白具有很多生理学功能，在临床中应用的范围很广。在1998年世界范围内白蛋白的用量为300－400吨，很多医院白蛋白的用量占药房营业额的30％强。现在随着药物经济学的发展，对这种昂贵药物不加限制的使用引起了广泛的争议。1.蛋白的代谢血浆蛋白是血浆中主要固体物质，约占血浆总量的6－8％。可以分为白蛋白和球蛋白二大类。白蛋白含584个氨基酸，平均分子量69000道尔顿，易溶于水，表面带负电荷。血浆中白蛋白总量约为120g，浓度为40－50g/L。除了分布在血浆中，白蛋白还存在于组织液中，组织液中的白蛋白约为160g，浓度比血浆中的要低，为血浆中白蛋白浓度的一半。正常人体肝脏每天生成9-12g白蛋白，其生成的速度受血浆胶体渗透压、组织液胶体渗透压的影响。严重的蛋白缺乏症会降低白蛋白的生成。另外一些药物如胰岛素，可的松等会刺激白蛋白的生成，但生长激素对白蛋白的合成没有影响。正常情况下，白蛋白在体内还存在一个循环过程，在血浆中白蛋白通过毛细血管壁间隙进入组织液中，然后通过淋巴系统重新进入血浆中，白蛋白的循环半衰期为16小时。外源性白蛋白进入人体后，有一个快分布期，从血浆中迅速消失进入组织间隙，分布半衰期约为15小时，之后是一个缓慢的消除过程，消除半衰期约为19天。白蛋白的分解代谢主要发生在血管内皮中，代谢速率为9-12g/天，约为总量的4%。影响白蛋白代谢的主要因素为血浆中白蛋白浓度，人体热量和蛋白的不足也会加速白蛋白的代谢。感染，外伤，或手术引起炎性级联反应进会释放出许多炎性介质活化白细胞，这一过程引起了血管内表皮细胞的损伤，使毛细血管通透性增加，血管中的成分包括白蛋白渗透到组织中去，这加速了白蛋白的泄漏，炎性介质还会抑制了白蛋白的合成，促进了白蛋白的分解，因此从总体上降低了白蛋白的含量。2.白蛋白的生理作用2.1扩血容作用每克白蛋白可结合18ml水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。但是白蛋白的扩血容作用并不一定与理论值相等，还与患者的血容量，蛋白水平，毛细血管的通透性等有关。白蛋白还能聚集到血管水肿孔隙较大的地方，阻止液体的扩散。需要特别指出的是对于毛细血管通透性明显增大的病人，白蛋白的益处并不大，有研究表明白蛋白能够从毛细血管的间隙中渗出，使血管外部分渗透压增高，血管中液体外渗，引起或加重水肿。2.2维持血液正常渗透压和胶体渗透压白蛋白贡献70-80%的血浆胶体渗透压，保持胶体渗透压有助于减少组织的水肿。虽然通过使用白蛋白有助于保持血液的胶体渗透压，但是研究表明与晶体溶液相比，白蛋白的使用并不能改善患者的死亡率、肺通气率、肾功能以及愈后等情况。2.3维持血浆蛋白水平白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的50－60％。Herrmann等研究表明成年住院病人患低蛋白血症的达21％。蛋白浓度与病人愈后有一定的相关性。血浆蛋白浓度降低10g/L，死亡率会增加137％，发病率会增加89％，ICU住院时间延长28％，住院时间延长71％，医药费用增加66%。在危重病人中，如果血浆蛋白浓度低于2g/L，死亡率几乎达到100％。血浆蛋白的检测费用比较低，可以将血浆蛋白浓度作为高危险病人常规的诊断依据。低蛋白血症与较差愈后之间的关系刺激了临床医生给病人使用外源性白蛋白。但是白蛋白的降低是一种病理性的结果，而非引起病情恶化的起因，盲目添加外源性白蛋白的益处并不大。2.4运输各种物质白蛋白属于非专一性的运输蛋白，能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在血液循环中的运输形式。白蛋白还可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等。2.5抗血栓作用白蛋白在凝血过程中也有一定作用，有一定的抗凝血功能，在体内有抗血栓作用，这可能是通过抑制血小板聚集作用产生的。2.6清除自由基，保持膜稳定性白蛋白具有一定的清除自由基作用，因此有一定的膜保护作用。Rhee等研究表明嗜中性粒细胞的活化和嗜中性粒细胞黏附分子的表达都需要有白蛋白的作用，但是也有实验持相反态度。2.7其他作用除此之外白蛋白还具有很多功能：改善血液载氧能力、治疗代谢性酸中毒、预防肠梗阻、营养作用和对球蛋白的胶体保护作用等。3.白蛋白的适应症3.1液体复苏液体复苏又称容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注。白蛋白能够扩血容和维持一定的心输出量，可用于治疗由于烧伤、手术、外伤和出血较多引