动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范.pdf

**县人民医院

动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

一、背景

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）
是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）
的85%左右。由于aSAH发病凶险，院前死亡率较高，流行病学研究显示aSAH
的平均死亡率在27%～44%；中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月
和12个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。动脉瘤的早
期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。

二、aSAH的诊断

1.aSAH临床表现与体征
突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，
呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂
性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达20%的
aSAH患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉
动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前2～
8周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗
血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、
合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在1985年以前，aSAH的误诊率高
达64%，而最近的研究资料提示误诊率约为12%。在首次就诊时无或仅有轻微神
经功能缺损的患者中，误诊会使1年时的死亡或残疾风险增高近4倍，接诊医
师应提高警惕。
考虑aSAH的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体
征及意识水平。入院时的神经系统状态、年龄及头颅CT显示的出血量与aSAH
预后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，
有助于指导后续治疗方案。目前对SAH患者的临床评估系统主要有Hunt-Hess
分级、GCS（GlasgowComaScale）、WFNS（WorldFederationofNeurological
Surgeons）和PAASH（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoid
Hemorrhage）。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，
但对aSAH患者神经功能的评估有其局限性。GCS评分在观察期内具有良好的重
复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者的预后也有重
要的参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些
局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪
多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。
指导建议：
a）aSAH是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑
aSAH。
b）对于怀疑aSAH的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者
生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效的评估患
者严重程度及判断临床预后的手段。

2.aSAH的辅助检查
非增强型头颅CT对诊断早期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH的患者均应
尽早行头颅CT检查。SAH早期的CT表现（出血3天内）主要包括三种形式：
第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH的典型表现；第
二种即典型的良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血
而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血导致；
第三种形式为出血仅局限于大脑凸面的蛛网膜下腔。SAH3天内头颅CT诊断的
灵敏度可达93%～100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降
至30%以下。头颅CT不仅是早期SAH的重要诊断手段，还可对预后判断提供
重要依据。Fisher分级是根据出血量及分布部位对SAH的CT表现进行的分
级，有助于预测脑血管痉挛的风险。另外，在关注出血的同时还应注意是否合并
脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、
质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在aSAH的
诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，
目前主要应用于CT不能确诊的可疑SAH患者。
腰椎穿刺检查仍然是排除SAH的最后手段，其结果阴性可排除最近2～
3周的SAH。假阴性的原因主要为出血后6～12小时内脑脊液内的血液尚未
充分在蛛网膜下腔流动。由于CT及MRI有漏诊的可能，对于怀疑SAH而CT
和（或）MRI结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除SAH。对于血性脑脊液，应排
除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断SAH更加可靠。
CT血管成像（CTAngiograph