病例讨论-肝癌腹水.pdf

一月份病例讨论

护士长：肝癌是各种慢性肝病发展的晚期阶段，给患者带来极大的痛

苦，同时也造成沉重的社会经济负担。做好肝腹水患者的护理，可

以有效缓解患者的症状、减少痛苦，缩短住院时间，减少并发症的

发生，提高患者的生活质量。今天组织大家一起讨论一下肿瘤晚期

患者伴腹水的护理。下面请王越来汇报一下病例。

简要病史：27床，沈希增，患者，男，39岁，因“原发性肝癌介入

术后两月余”予10月16日收住入院。入院诊断是1.原发性肝癌，

2.肝硬化失代偿期。患者自诉有乙肝病史10余年，无家族史，无

过敏史。实验室阳性指标：RBC：2.76*10?12/L，HGB：84g/L，

凝血酶原时间：21.3秒，抗凝血酶Ⅲ：51秒，D-二聚体：

6.63ug/ml,AFP：〉1210ng/ml。患者去年11月因上腹部不适于当

地医院就诊发现肝占位，行CT考虑原发性肝癌，AFP〉700ng/ml，

诊断为原发性肝癌。今年1月、2月于苏州明基医院行TACE术

两次，术后反应轻。今年3月于上海查MR复查示肝右叶肝癌，门

静脉右支受侵，无外科手术指征，于我科2014-03-25、05-04行

TACE术2次，6月复查MRI肝右后叶及右前叶较大病灶内部坏

死，周围区有活性肿瘤组织。考虑介入治疗有效，于2014-06-09，

07-09、08-06行TACE术三次，术后恢复可，一月前患者出现右

侧胸壁、右侧锁骨疼痛，至我院行全身骨扫描提示多发性骨转移，

MRI提示肝内病灶仍有增多，考虑患者肿瘤晚期，予行天晴依泰抑

制骨转移。现患者仍感全身疼痛，为行进一步治疗，门诊拟“原发性
肝癌”收入我科。患者目前给予二级护理，软食，速尿片，螺内酯，

补达秀补钾利尿，苏灵，卡络磺钠，维生素K1，田力，脂溶性维

生素，安平止血营养支持治疗。患者有输液港予妥善固定在位通畅

的，于10-22日臵入腹腔引流管一根，予妥善固定，引流出淡血性

液体，伤口敷料是干燥的。患者精神差，神志淡漠，小便较少，大

便无，食纳差，臀部、右肩部、锁骨下区域疼痛，NRS评分2分，

予心理安慰，无发热、无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无明显腹痛腹胀，

双下肢轻度水肿，予抬高床尾。

刘玲：对于老年肝癌伴腹水时我们需要随时观察患者生命体征的变

化。少量腹水的患者取平卧位，以增加肝肾血流量；大量腹水的患者

取半卧位，以减轻呼吸困难；向患者解释休息对疾病治疗的意义。肝

硬化腹水患者卧床休息可以增加水、钠排泄，有利于利尿作用，减轻

肝脏负担，大量腹水患者应严格卧床休息。休息时由坐位变为平卧位

时，膈肌升高，大量腹水压迫膈肌使心肺受压造成呼吸循环功能不

全，迷走神经过度兴奋致窦房结与其它室上性起搏点抑制传导系统

功能障碍而出现心动过缓、传导阻滞、心律失常，心脏功能全部受

到抑制而停搏。护理时，及时发现呼吸困难、心电图异常的患者，及

时处理，延长患者的生存时间，提高生存质量。

付珂：关于腹水患者做腹腔穿刺放腹水的一些护理。术前应测量腹

围、体重，向患者及家属讲解腹穿的目的、过程及要求，以利于患者

积极配合。当患者因腹水导致胸闷、气急、腹胀难忍时，可穿刺放

腹水以减少患者不适，也可腹腔内注射药物促进腹水消退。穿刺前嘱
患者排空膀胱，以免损伤膀胱。术中术后监测生命体征，观察不良反

应。术后嘱患者卧床休息24小时，无菌敷料覆盖穿刺部位，注意穿

刺后有无漏液现象，如有漏液及时处理，更换敷料，并用腹带裹紧腹

部，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降，准确记录腹水的量、颜色、性状。

放腹水有助于减少炎症与毒素的吸收、减轻患者内毒素血症，并有助

于减轻腹压。

宋丽红：关于腹水患者的一些饮食护理。肝硬化腹水患者应给予高热

量、高蛋白，多维生素及低盐饮食。每天饮食中食盐量应控制在2-3g

或无盐；应进食易消化的清淡食物，少量多餐，避免食用刺激性的、

粗糙、油炸的食物，应细嚼慢咽，药物应磨成粉状；应进食优质蛋白

质，以利于肝功能的恢复，减少肝性脑病的发生（如可食牛奶、蛋类、

瘦肉等）；应禁止食用坚硬的食物，少食粗纤维食品与产气食品；

应禁饮酒；禁辛辣食物。

于程程：体重、腹围、记尿量是动态观察腹水消长及利尿剂使用是否

恰当的重要指标，是维持水、电解质平衡的重要参考。每日称体重，

用卷尺量腹围，准确记录24小时尿量及出入量，同时注意观察有无

电解质紊乱，特别是在使用利尿剂时更需要观察，遵医嘱定期抽血复

查电解质。原则上应使患者每天减少体重控制在0.5kg左右，避免

利尿过量诱发患者发生肝性脑病的可能。肝硬化患者胃肠道淤血水

肿，且免疫力低下，出现腹水后，肠道细菌技艺在腹腔内生长繁殖，

引起自发性腹膜炎。有报道，肝硬化合并腹水自发性腹