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保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展（全文）

自从双腔气管内导管引入胸外科手术麻醉后，胸科手术麻醉通常使用

双腔气管内导管进行单肺通气。然而在术后，患者可能出现气管插管相关

并发症如双腔气管插管对咽部和食管压迫，机械通气相关的肺损伤、肺不

张、肺炎和心功能的障碍等，影响患者心肺功能的恢复和预后。而在胸腔

镜手术中采用保留自主呼吸的方法，不使用气管插管，可以减少气管插管

和机械通气等带来的不良反应，减少患者住院时间，提高患者预后，有利

于实现ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）。Ke－

ChingChen等采用硬膜外麻醉复合胸腔内迷走神经阻滞，并辅以镇静的

方法用于胸腔镜下肺原位癌、肺转移癌、气胸的治疗，证实这一技术的安

全性和可靠性。

目前该技术已用于胸腔积液、自发性气胸、脓胸、肺大疱切除、肺部

楔形切除、肺减容术、胸腺切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除

术和气管内切除术等手术的麻醉。近年来，随着区域阻滞技术的发展与应

用，在原有的硬膜外麻醉为主的基础上，出现了胸椎旁神经阻滞、肋间神

经阻滞以及镇痛镇静为主的麻醉方案，本文将对以上保留自主呼吸非插管

麻醉方案的方法、预后等予以综述。

1.保留自主呼吸的非气管插管麻醉方法

1.1硬膜外麻醉为主

以硬膜外麻醉为主，辅以迷走神经阻滞与镇静是目前实现保留自主呼

吸非气管插管麻醉的主要方法之一。Ming－HuiHung等先给予患者静脉

注射50－100μg芬太尼，然后于T5/T6胸椎间隙硬膜外给予2％利多卡

因，并使阻滞平面达到T2－T9，之后靶控输注丙泊酚维持BIS值在40－

60，间断输注25μg芬太尼维持呼吸在12－20次/分，21名患者中除1

人因纵膈摆动转换为气管插管以外，均在保留自主呼吸非气管插管麻醉下

成功实施了手术。这一方法对于65岁以上的老年患者，其安全性与气管

插管麻醉无统计学差异，且手术麻醉时间较少。

此外，术中持续小剂量泵注右美托咪定可以缓解患者术中焦虑而不影

响其自主呼吸，辅助吸入1％七氟醚则可以减少术中咳嗽的发生率。硬膜

外麻醉为主的麻醉方案优势在于可以增加患者每分钟通气量，最大呼气末

流速，减少术后肺部并发症，降低心肌耗氧量和改善心肌供血，还可方便

用于术后镇痛。该方案劣势在于可能存在硬膜外麻醉相关并发症如硬膜外

血肿、全脊麻、神经根病变等神经系统并发症和低血压、呼吸抑制、头痛、

局麻药入血等全身并发症，此外硬膜外麻醉存在凝血障碍、穿刺点感染等

禁忌症。

1.2胸椎旁神经阻滞
对于存在硬膜外穿刺禁忌症的患者，可以采用胸椎旁神经阻滞行保留

自主呼吸的非气管插管麻醉。Picioni等在不使用镇静的情况下，患者取坐

位并标记出T3－T6胸椎棘突，使用7ml1％利多卡因表面麻醉后，然

后使用22mm的22Ｇ绝缘刺激针垂直于皮肤刺入直至接触至胸椎横突

面，神经刺激器设置电流2.5mA并激发肋间肌，进一步进针直至0.5mA

的电流出现肌肉反应，注射器排气后向T3－T6每个节段注入5ml1％

的罗哌卡因。皮肤无触痛刺激反应大概在注药后15min。该研究表明胸椎

旁神经阻滞可以提供充分的单侧麻醉效果，稳定的血流动力学和高度的满

意度。

以往研究认为胸外科手术术后镇痛金标准为硬膜外镇痛，其相比胸椎

旁神经阻滞心血管并发症更少，镇痛效果更好，但近年来研究表明胸椎旁

阻滞在不良反应发生率上、术后镇痛效果上并不逊于硬膜外麻醉。目前硬

膜外麻醉和胸椎旁神经阻滞两者在防止术后疼痛的发生上，哪种方案更有

优势尚无明确的比较结果。

1.3肋间神经阻滞为主

与硬膜外麻醉为主的麻醉方法相比，肋间神经阻滞不同点在于使用肋

间神经阻滞替代了硬膜外麻醉，而辅助镇痛镇静的方法相同。肋间神经阻

滞是采用0.5％布比卡因浸润于交感神经干外侧2cm处的第3到8肋间

神经。肋间神经阻滞明显减少了镇静所需丙泊酚的用量，有研究表明在使
用肋间神经阻滞前后维持BIS值40－60所需丙泊酚靶浓度分别为3.4±

0.8mg/mL、3.0±0.7mg/mL。此外，使用3ml0.5％的布比卡因阻滞迷

走神经可以抑制某些患者可能出现的术中咳嗽，并且不影响血压心率。

1.4镇痛镇静为主

Gonzalez－Rivas,D等采用七氟醚复合瑞芬太尼用于单孔胸腔镜手

术保留自主呼吸麻醉，七氟醚浓度控制在1.5－2％，瑞芬太尼以每分钟

0.04μg/kg的速度泵注，表面麻醉仅在手术切口所对应第5肋间以布比卡

因浸润，术中采用喉罩进行通气。该方法并未采用迷走神经阻滞，患者也

未出现术中咳嗽。

2.保留自主呼吸的非