疑难病例讨论高坠伤患者的护理说课讲解.pdf

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疑难病例讨论——高坠伤患者的护理

一、病史资料
患者XXX，女，26岁，农民，已婚，因“高处坠落伤致腹部、四肢疼痛2+小时”，门诊以“骨盆骨折”
收入院于2014年01月08日。
（一）现病史
1.青年女性，起病急，病程短，有明确高坠伤史；
2.以高坠伤致腹部、四肢疼痛为主要症状，神志清楚，无恶心、呕吐，无意识丧失，无气促，无二便
失禁，无发热、畏寒。
3．查体：平车推入病房，神志清楚，查体合作。头颅五官未见畸形，下颌部可见皮肤擦伤，结膜未见
充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射迟钝，胸廓未见畸形，挤压征阴性，右胸壁压痛，双肺
呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心脏未见异常，腹呈板状，未见胃肠型，全腹压痛明显，肝脾于肋下未及，
肾区叩痛，骨盆挤压征阳性，肠鸣音存在，脊柱及四肢未见畸形，左上肢不能活动，全身各骨关节未查及
骨擦感及骨擦音，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
(二）辅助检查
辅助检查：头颅、胸腹部CT（2014-01-08本院，临时报告）：右侧少量猫熊伴肺挫裂伤，颅内未见
异常，左肾挫裂伤伴包膜下血肿，脾脏可疑性破裂，双侧耻骨、左侧髂骨粉碎性骨折伴血肿形成。急诊彩
超示：脾挫伤可疑，左肾挫伤？膀胱积血并少许血凝组织块？腹腔少量积液。
（三）中医望闻切诊
神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍，形体适中，面色少华，皮肤干燥；气息稍粗，未闻及异味；
无大小便失禁；无发热；舌红、苔白厚腻，脉滑数。
(四)初步诊断：高坠伤：失血性休克？创伤性休克？外伤性脾、左肾挫裂;肺挫裂伤，右侧气胸;骨盆骨折.
(五)诊疗计划：
1.重症医学科护理常规，特级护理，病危；
2.暂禁食；
3．完善相关辅助检查：三大常规，生化，血凝，血型、输血前检查，胸片，胸腹部、头颅CT，彩超，
心电图等；
4.予以心电监护、吸氧，急合血，请外科、骨科医师会诊，中心静脉置管，静脉抗感染、止血、补充血
容量、对症、支持治疗，待生命体征平稳后行手术治疗。
（七）治疗经过
入院时血压Bp:65/38mmhg，考虑高坠伤：失血性休克？。拟输入红细胞悬液4.0U补充红细胞、新
鲜冰冻血浆800ml补充血容量、凝血因子。
01-08行中心静脉置管术，深度为13cm。据病情目前应急诊剖腹探查-备脾切除、左肾切除手术治
疗。术后诊断：高坠伤：1.失血性休克；2.外伤性脾、左肾挫裂、腹膜后血肿形成。3.肺挫裂伤，右侧气
胸4.骨盆骨折5.左前臂骨折。手术顺利，术后送重症医学科监护治疗，积极予以积极止血，抗感染、抑
酸护胃、抗休克、纠正贫血及营养支持治疗，严密观察生命体征及腹部体征、引流管情况。
01-09血常规示：Hb90g/L，HCT24%；昨日生化示：ALB29.7g/L。拟输入红细胞悬液4.0U补充
红细胞、新鲜冰冻血浆600ml补充血容量、凝血因子。
01-12血气分析回示（2014-01-12）：PH7.40，PO2:49mmHg，PCO2：33mmHg，HCO3-：

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20.4mmol/L，Lac：0.6mmol/L.床旁彩超示：双侧胸腔积，目前考虑加入诊断：急性呼吸窘迫综合症，
双侧胸腔积液；拟予以无创呼吸机辅助通气，必要时复查血气分析，目前治疗原则不变，密切观察病情变
化。
01-13患者拟行CT检查，停用无创呼吸机，改为开放气道，球囊面罩通气，吸氧10L/min,指尖氧
饱和度由94%迅速降为47%,患者自觉有濒死感，眼睛视物变灰，呼吸急促，呼吸频率为45次/分，无行
CT检查的机会，立即改为无创呼吸机辅助呼吸，暂不行CT检查，并请胸外科会诊。行气管插管，呼吸机
辅助呼吸。
01-16患者术后第七天，目前患者呈药物镇静状态，镇静指数2分，于今日停用呼吸机辅助通气，改
为面罩吸氧。给予患者肠内营养液500ml管喂。
01-20生命体征平稳。脾窝引流管通畅，引流出少许血性液体，左上肢石膏外固定及左侧股骨髁上骨
牵引。经复查左肘部CT，骨科医生查看病人后，转骨科继续治疗。
二、护理诊断
1、（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变——与肋骨骨折、脏器破裂、骨盆骨折致出血导致血容量
减少有关。
2、气体交换受损——与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
3、疼痛——创伤骨折所引起。
4、躯体移动障碍—与骨盆骨折、下肢活动疼痛有关；
5、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不良有关；
6、营养失调：低于机体需要量—摄入营养量障碍有关；
7、焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关；
8、有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关；
9、有脱管的危险—与病人咳嗽有关；
10、知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；
11、潜在的并发症肺部感染—与长期卧床有关；
深静脉栓塞—与长期卧床、