重庆市食品药品监督管理局长寿区分局.doc

重庆市食品药品监督管理局长寿区分局
新开办药品零售(连锁)企业行政审批受理形式审查意见表

申请人联系人联系电话申请事项新开办药品零售（连锁）企业经营许可证形式审查内容□1．办理许可证的申请书；
□2、连锁公司证明文件；
□3、拟开办药品零售（连锁）药店基本情况表；
□4、拟办企业负责人、质量负责人：学历、身份证、执业资格或职称证明、个人简历及专业技术人员资格证书、聘书原件、复印件；
质量负责人应有高中以上并有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验；
□5、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的证明材料；
□6、拟经营药品的范围；经营中药材、中药饮片须提供中药从业人员（中药师、中药职业执业资格证书）；
□7、拟设营业场所、仓储房产证或租赁协议（意向性协议）、设施、设备情况；
□8、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
□9、申报材料真实性的自我保证声明；
□10、职工花名册；
注：复印件均需加盖企业鲜章，相关资料一律用A4纸。审查结论
□受理□补正资料□不予受理经办人审查

年月日负责人审查

年月日备注重庆市食品药品监督管理局长寿区分局
药品零售(连锁)企业事项变更行政审批受理形式审查意见表

申请人药店全称联系人联系电话申请事项□1．企业名称变更
□2、注册地址变更
□3、企业负责人变更
□4、质量负责人变更
□5、经营范围变更形式审查内容一、企业名称：
□1．工商行政管理局名称核准通知书复印件；
二、注册地址：
□1、房产证原件及复印件或房屋租赁合同及房产证复印件。
三、企业负责人：
□1、高中以上文化程度毕业证原件及复印件；
□2、身份证原件及复印件；
□3、职业技能证书原件及复印件（上岗证）；
□4、依法经过资格认定的药学专业人员资格证书原件及复印件。
□5、《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的说明。
□6、非法人分支机构正常人事调整、提供法人单位任职文件。
四、质量负责人：
□1、高中以上文化程度毕业证原件及复印件；
□2、身份证原件及复印件；
□3、职业技能证书原件及复印件（上岗证）；
□4、依法经过资格认定的药学专业人员资格证书原件及复印件。质量负责人应有高中以上并有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验；
□5、《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的说明。
□6、非法人分支机构正常人事调整、提供法人单位任职文件。
五、经营范围：
□1、经营西药的必须配备药师以上技术职称人员；
□2、经营中药材、中药饮片的必须配备中药师以上技术人员。
注：1、申请材料真实性自我保证声明。
2、复印件均需加盖企业鲜章，相关资料一律用A4纸。审查结论□受理□补正资料□不予受理经办人
审查
年月日负责人审查
年月日备注重庆市食品药品监督管理局长寿区分局
开办药品零售企业（连锁经营）选址预审审查表

申办单位（章）申办时间零售企业名称开办地址营业面积布局是否合理预审

情况预审人：年月日（盖章）科室负责人
审查意见签字：年月日分管领导
审核意见
签字：年月日局长
审批
意见签字：年月日
开办药品零售（连锁）企业

申

请

表

申办企业：
门店名称：
申请日期：年月日

重庆市食品药品监督管理局长寿区分局印制

申办资料真实性的保证

重庆市食品药品监督管理局长寿分局：
我公司慎重承诺：本申办资料所提供的全部资料和数据均真实、合法，并保证能达到本资料中承诺的预计达到的各项条件，否则，由我公司承担一切因此而引起的一切法律责任和经济责任并负责赔偿一切经济损失。
特此保证。

公司名称（公章）
二0一一年月日

拟开办零售（连锁）药店基本情况表
药店全称电话法人（负责人）性别：男年龄：文化程度地址邮编经济性质经营方式注册资金经营范围预选址地点营业面积药店从业人数专业技术人员其它
人员执业药师主任药师主管药师药师药士姓名职务职称从药年限何年何校毕业企业法人企业负责人质量负责人药店验收员药店养护员驻店药师硬件设备预计达到的条件房屋结构门头装修墙壁地面药橱药柜调温设备五防设施分零工具其它设施
开办药品零售（连锁）企业审批意见表
企业名称经营地址法人代表企业负责人质量负责人经营方式经营性质经营范围资料审查结论：

审查人员：年月日现场审查结论：

审查人员：年月日分管领导意见:

年月日重庆市新开办药品零售企业验收标准

1、为统一标准，规范新开办药品零售企业现场检查工作，确保检查质量，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》，制定本验收标准。
2、药品零售企业验收标准共２8项，其中关键项（条款前加*）10项，一般项目１8项。
3、现场检查时，应对所列项目及涵盖内容进行全面检查，并逐项做出肯定或否定