医学专题—肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓(xuèshuān)栓塞症的诊断和治疗概念急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为(chēnɡwéi)静脉血栓栓塞症（VTE）。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)危险(wēixiǎn)因素病理(bìnglǐ)和病理(bìnglǐ)生理PTE的形成机制(jīzhì)：外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞病理(bìnglǐ)与病理(bìnglǐ)生理2.对心脏的影响
右心后负荷增加，右室扩大，右心衰竭；
右室扩大，室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，血压下降，休克；
主动脉内低血压和右房压升高,使冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)灌注压下降,心肌血流减少,特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态。对肺及呼吸功能的影响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加
支气管痉挛，肺表面活性物质减少，肺不张/出血性肺不张
肺梗死
胸腔积液
肺内右向左分流(fēnliú)
氧合功能障碍
通气过度或通气不足影响病情(bìngqíng)的因素临床表现症状(zhèngzhuàng)：多种多样，但均缺乏特异性。常见：
⑴不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状
⑵胸痛
⑶晕厥，可为PTE的唯一或首发症状
⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感
⑸咯血，常为小量咯血
⑹咳嗽、心悸
临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。体征：
⑴呼吸系统体征：呼吸急促最常见，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并(hébìng)肺不张和胸腔积液时可出现相应的体症。
⑵循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
⑶其他：可伴发热，多为低热。深静脉血栓的症状与体征:
⑴在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别是下肢DVT。
⑵下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
⑶约半数(bànshù)或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。诊断对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。
临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示(tíshì)意义。辅助检查：
⑴动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）增大，但部分患者的血气结果也可以是正常的。
⑵心电图：非特异性的心电图异常，主要(zhǔyào)为右室负荷增高的表现，包括V1～V4的ST-T改变,其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等,经典的SIQIIITIII征（SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置）仅在10%的急性PE中出现。ECG示SIQIIITIIIRBBBECG示V1-V4导联T波倒置(dàozhì)⑶X线胸片：
PE多在发病后12～36小时或数天内出现胸部X线改变。
PE诊断(zhěnduàn)的前瞻性研究(PIOPED)资料显示，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但较少见。右中下肺栓塞灶，右膈肌升高，少量胸腔积液；肺动脉段凸出，右心房、室增大，为肺动脉高压(gāoyā)征象。(4)宜尽快常规行D-二聚体检测(ELISA法)：
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为一个(yīɡè)特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。其对PTE诊断的敏感性高达92%～100%,但其特异性低,仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。故目前主要用其作为PTE的排除诊断指标，若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。(5)超声检查：
主要包括心脏超声和下肢静脉超声，可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其它(qítā)疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目。PTE的确定诊断主要依靠临床影像学技术，包括CT肺血管造影（CTPA）、核素肺通气(tōngqì)/灌注显像、磁共振肺血管造影（MRPA）、肺动脉造影