医学专题—创伤失血性休克复苏.ppt

创伤失血性休克(xiūkè)的复苏我国每年因为创伤而受伤的人达300万人次，死于创伤的总人数70余万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位。
选择正确、及时、有效的复苏以及(yǐjí)尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行学习。
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有效的液体复苏(fùsū)、快速转运、早期手术。
创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧急处理--液体复苏--快速转运至条件较好的EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持--病情再评估。
损伤(sǔnshāng)控制复苏（DCR）早期(zǎoqī)的DCR现在(xiànzài)的DCR现在(xiànzài)的DCR现在(xiànzài)的DCR液体复苏到底该怎么(zěnme)实施？充分液体复苏或积极液体复苏：努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水平，以保证组织(zǔzhī)和器官的血流灌注，阻止休克的进一步发展。为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液。
限制性液体复苏:亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克(xiūkè)时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平（允许性低血压）的范围内，直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制、机体内环境的恶化、止血前仅输注少量液体以维持生命。
在彻底止血前快速(kuàisù)大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果。
“尽快处理”是限制性液体复苏所强调的,要严格掌握时间窗,不宜超过1h。其抢救最有效的手段是尽早手术止血(zhǐxuè),随后充分液体复苏,恢复有效血容量,改善低灌注状态。
在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有效的代偿仅1小时，称为“黄金1小时”。允许性低血压低到什么程度？与延迟时间如何有机结合？目前尚无一致意见。
建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标收缩压维持在80~90mmHg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉压维持在≥80mmHg，结合血管活性药物、激素等，可以(kěyǐ)明显改善神经系统功能。限制性液体复苏(fùsū)的液体种类等渗晶体(jīngtǐ)溶液高渗晶体(jīngtǐ)溶液7.5%高渗NaCl溶液(róngyè)胶体溶液(jiāotǐróngyè)胶体液可能产生(chǎnshēng)毛细血管渗漏高渗高胶溶液(róngyè)输血(shūxuè)及血液制品对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早(jìnzǎo)给予氨甲环酸，建议在创伤后3h内给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注。甚至对于创伤出血患者，建议在送往医院的途中，就先给予首剂量氨甲环酸。液体复苏监测(jiāncè)指标乳酸血乳酸(rǔsuān)是体内无氧酵解的产物,正常值为1.5～2mmol/L,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,有效地指导复苏,客观地判断预后,它作为复苏终点指标优于平均动脉压与尿量。动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标。
纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸水平，尤其是其恢复正常的时间，是合适的复苏终点。碱缺失碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平,能便利且敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间,正常值为+3～-3mmol/L。碱缺失的测定可评价休克的严重性与复苏的完全性;其加重大多与进行性出血有关,随着BE负值的增加,并发症率及死亡率上升。因此(yīncǐ)碱缺失也是目前作为复苏终点比较理想的指标之一。复苏后碱缺失仍≤-6的病人(bìngrén)，成人呼吸窘迫综合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显著增加。
碱缺失较pH更能反映休克后复苏对酸中毒的减轻程度。
胃粘膜内pH胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最后恢复组织灌注的部位。胃粘膜内pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌注情况。pH是反映胃肠黏膜缺血、缺氧(quēyǎnɡ)及循环变化的敏感指标，其正常值为7.38±0.03，若pH<7.32时,表明组织低灌注和氧合障碍。在休克等应激状态下，机体为