住院患者高血糖的管理.doc

中日友好医院内分泌科卜石
写在课前的话
大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。
一、住院患者高血糖管理的意义
（一）住院患者的糖尿病
糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10～12%的出院患者患有糖尿病，29%的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长1～3天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍。
（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖
约38％的住院患者存在高血糖，其中26%有已知糖尿病史，12%无糖尿病史。新发现的高血糖与下列因素相关:一，院内死亡率(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)，P值均<0.01；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。
（三）Portland糖尿病计划
美国Portland糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。
图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系
以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。
图二：血糖的控制使糖尿病患者心脏手术后切口感染的危险降低
（四）DIGAMIstudy
术后高血糖和手术切口感染机率关系的研究叫DIGAMI1研究，急性心梗的患者，随机分成两组，一组是在心梗之后至少24小时内，首先用静脉输注胰岛素，当病情平稳之后，转成每天4次的多次胰岛素注射来控制血糖，即血糖强化控制组。另一组是常规治疗组，根据治疗习惯和病人的情况，由医生来决定病人的血糖控制情况。这样两组病人，胰岛素治疗控制血糖和一般的常规治疗与患者的预后有什么关系。
如以下图三所示；因为是随机分组，在治疗前两组的血糖一个是15.4，一个是15.7，没有区别，治疗24小时之后，强化治疗组的血糖降到了9.6，一般治疗组降到11.7。3个月的死亡率，强化治疗组降低了50%，1年时，强化治疗组的死亡率是常规治疗组的1/3。
图三：DIGAMIstudy

二、住院患者血糖控制的目标
对住院患者高血糖的控制目标到底应该达到多少合适？住院糖尿病患者比非糖尿病患者，住院的死亡率增加，预后差。是不是把住院糖尿病患者的血糖控制在和正常人一样，或越接近于正常对于患者的预后越好？
（一）NICE－SUGAR研究
NICE－SUGUR研究是一个多国、多中心的随机对照研究，总共入选6000多例重症监护病房住院的患者，其中95%需要机械通气治疗，入院24小时之内，将6000多例患者随机分入两个治疗组，强化治疗组的血糖控制目标是81～108，也就是说NICE～SUGUR的研究试图把强化治疗的血糖控制在接近正常，一般对照组的目标血糖是≤180mg/dl，SUGUR研究设定了更加严格的血糖目标。
NICE－SUGAR研究设计的初衷是降低患者的死亡率，然而实际上研究结果却令大家感到非常的诧异，如以下图四所示；红色柱子是强化血糖控制组，粉颜色的柱子是一般对照组，当血糖控制在基本正常的血糖组，患者在90天的死亡率，实际上比对照组高。对于死亡率增加的原因分析，强化治疗组伴随着严重低血糖的发生，比一般对照组高13倍。强化治疗组为了达到更接近正常的血糖，使患者付出了低血糖的惨重代价，低血糖也很可能是强化控制死亡率增加的原因。
图四：NICE～SUGAR研究结果
（二）美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识
基于以上的一些研究结果，美国的内分泌协会在2010年对住院患者糖尿病和代谢控制提出一个共识，尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非ICU患