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成人同种异体原位肝移植术后早期细菌感染
1简介
肝移植手术是终末期肝病的最有效方法，但由于肝移植手术的一些既有因素，如终末期肝病常合并不同程度、不同部位的感染，手术复杂耗时长且涉及胆道系统，术后常规应用免疫抑制剂等等原因，肝移植手术后感染十分常见，有文献报道，移植术后1年内有70%的患者至少发生1次感染，术后1年75%的病倒先后发生不同类型的感染，而移植早期感染死亡率达40%～78%。
移植后感染可大致分为早期（1月以内）、中期（1-6月）及晚期（6月以后）三个阶段。在术后早期阶段，即第1个月内，细菌感染最常见，而在术后第2-3个月，多发生病毒或真菌感染。
而细菌感染的原因及类型在术后不同阶段也有所不同(1、3、7)。在移植后第一个月，大多数感染与外科手术操作以及术后重症监护相关[1、7]。常见的感染类型包括肺部感染、血行感染、手术部位感染(SSIs)等[8]。
2.危险因素
肝移植术后早期细菌感染与很多因素相关，国内外已经有大量文献对其进行了分析，主要包括术前、术中、术后3个方面，表1汇总了早期细菌感染的常见危险因素。与此同时，患者出现急性排斥反应、病毒、真菌感染、移植物失功等术后并发症与术后细菌感染互为因果、相互作用，严重影响患者预后。
表1肝移植受者细菌感染的危险因素
术前术中术后ChildPugh评分>10分
长期肾替代疗法(>30d)
女性性别
术前低钠血症
年龄在45岁以上
术前已发生感染
低白蛋白血症手术时间
出血量多
术中低血压ICU住院时间超过9d
早期门静脉血栓形成
术后胆漏
血清铁蛋白升高
严重高血糖
晚期丙肝再发
血清抗HCV阳性
慢性移植物失功
3感染部位
3.1肺部感染
国内外有文献报道，肝移植后患者肺部感染是术后最常见的感染部位，肺部感染的发生率为15.5%~80.0%[12]，病死率高达40%[3]；而国内的发生率为30.2%~72.0%[4-6]，以术后1个月为主[47]，其中7d内发生率高达78.6%[8]。而肺部感染也是肝移植术后死亡的主要原因之一[2]，有文献报道肝移植术后肺部感染的病死率为12.5%~24.0%，其中肺部感染死亡例数占全部死亡例数的66.7%和71.4%[46]。因此，对于肝移植术后肺部感染的合理预防、早期诊断和及时处理，是提高肝移植效果至关重要。但肝移植术后肺部感染却依然未得到有效控制，加之目前抗菌药物滥用、耐药菌不断被检出以及新发流感病毒的出现，使肝移植术后肺部感染问题受到肝移植医生们的关注。
在Ikegami等人(61)的研究中，肺部感染的主要病原体是革兰阴性杆菌，其发病率占总数的84%，而由其造成的短期死亡率是42%。铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、肠杆菌属、b型流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、粘质沙雷氏菌以及MSSA和MRSA也是常见的病原体(60、62、64)。
有文献报道，术前Meld评分、术中输血量、术后3d血肌酐平均值、术后3d液体负平衡时间及术后住院时间均与肺部细菌感染有关，因此针对这些因素采取相应预防措施可能有助于减少肝移植患者术后早期的肺部细菌感染
3.2血行感染
肝移植术后血行感染是另一种术后早期常见的并发症，有文献报道其发生率为29．1％，而其导致的死亡率约在24％～52％[1]，血行感染的发生时间通常为术后1d至术后3个月，而这其中88.8%的血行感染发生在术后1个月内。
以往认为革兰氏阳性球菌是移植术后早期血行感染的常见病原体[17、24]，然而，近几年来，革兰阴性杆菌感染的数量有了明显增加[5,41-44]。国内血行感染耐药监测数据显示：1077株血标本来源细菌，革兰阳性菌38.6%(416/1077)，革兰阴性菌61.4%(661/1077)。与此同时，耐药菌群逐渐增加，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNs）检出率分别为54.5%(67/123)和80.5%(107/133)。超广谱β内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌率分别为72.6%(180/248)和40.2%(49/122)。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南不敏感率分别为71.8%(56/78)和68.6%(48/70)，亚胺培南不敏感菌对抗菌药物的耐药率明显高于亚胺培南敏感菌株。
而这其中，产ESBL的G-菌尤其需要引起高度重视，国内有文献报道，产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者死亡率和危险性分别是不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌患者的3．57及2．62倍[3－4]。而从世界范围内来看，产ESBLs的G-菌耐药也是导致患者脓毒症死亡的重要原因，在一项持续时间超过10年的研究中，从3367名实体器官移植受者的血行感染标本中鉴定出了223例革兰氏阴性菌。革兰氏阴性菌血行感染的发病率在术后第一个月内最高，而在整个研究