根管治疗需要注意的问题.doc

尽管牙髓治疗历史悠久,但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一:
无菌观念：从第一次根管治疗开始，强调根管不应被再次污染，如唾液等。在开髓之前应去净所有的龋坏组织；对于残冠破坏较大的，橡皮障不能很好封闭的应使用带环，并用光固化玻璃离子形成假壁。以后每次复诊均应在上橡皮障之后才能打开髓腔。髓腔内只能用无菌液体冲洗。打开髓腔和进入根管的器械应及时更换。开髓孔的暂封应严密且有一定的厚度，尽可能使用双层封闭。暂封的时间不宜过长，如特殊原因需长时间暂封，应该用树脂或银汞充填，以降低冠向微渗漏作用。
根管口的寻找定位和穿通：1、寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick）根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感,此时可再用X线确定是否是根管口。用08#，10#锉，根管探针,逐步扩通根管。对于高度钙化根管，根管探针作用更大。2、显微镜或放大镜帮助找根管口。3、大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口是寻找根管口的标志。###4、EDTA对寻找根管口有帮助。
根管通畅和预备：10#锉通常太粗；06#太软，镍钛锉弹性大。21mm长的08#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。根管通畅时大量NaOCl冲洗：NaOCl冲洗溶解碎屑。每次1-2mm锉入根管，NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩根管，直到10#锉可自由到达工作长度。EDTA、超声波根管预备与NaOCl结合也可预备钙化根管。
钙化根管预备注意：1、NaOCl的大量冲洗2、根管锉缓慢进入根管3、每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。4、达到工作长度时，应照X线确定。5、勿使用强酸强碱辅助预备6、使用EDTA糊剂或液体辅助预备7、超声波辅助预备8、充分扩大根管口和已扩通的根管部分。9、可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
根管预备中的问题工作长度的丧失原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号预备根管。
根管堵塞：原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善；处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处，10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉,一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA有帮助。如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
肩台形成:原因：根管锉无预弯，肩台形成等。换锉过快，跳号。预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤准确工作长度髓腔内充满NaOCl预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉.早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
器械折断：预防：1、及时更换新锉：.2、根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。器械折断于根管深部，用超声波方法。折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。3、根尖孔位置的改变.原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。表现：泪滴状预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备.处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成,最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。4、根管预备不足或过度小结熟悉根管解剖形态；X线应能清楚显示根管和根尖区；及时换锉；预弯根管锉；小号锉应做充分预备（08#---20#）；达到工作长度时不能做旋转预备；使用H锉前应先使用同号的K锉预备；换大一号锉之前，该锉应能在根管内自由出入；细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备，避免坚硬的大好锉；向弯曲相反方向预备。
根管充填中的问题:主牙胶尖不能达到工作长度：原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；肩台形成；根管锥度不足或连续性差；人造根管形成或