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2010第8卷第2期合理用药临床药物治疗杂志
ClinicalMedicationJournal

文章编号:1672-3384(2010)-02-0017-06
非ST段抬高急性冠脉综合征的抗栓治疗进展

【作者】李琳洪江3

上海交通大学附属第一人民医院心血管内科(上海200080)

【摘要】抗栓药物在非ST段抬高型急性冠脉综合征患者中的应用大大减少了患者的死亡率、心肌梗死发生率。
目前抗栓药物主要包括抗血小板和抗凝药,本文就这两类药物应用进展做一简要的综述。

【关键词】非ST段抬高型急性冠脉综合征;抗栓药物;ADP受体拮抗药;GPⅡb/Ⅲa拮抗药

【中图分类号】R97312;R54114【文献标识码】A

急性冠脉综合征(ACS)由冠状动脉急性血栓阿司匹林是抗血小板治疗的主要药物。它作
形成,导致心肌急性严重缺血甚至坏死而引起的一用于血小板环氧化酶21(COX21),抑制其活性而减

系列疾病谱组成,包括不稳定型心绞痛、非ST段抬少花生四烯酸的降解,减少血栓素A2(TXA2)的产
高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)以生,抑制GPⅡb/Ⅲa受体的活化,从而达到抑制
及心源性猝死。而不稳定型心绞痛和非ST段抬高血小板活化的作用。在20世纪80年代和90年
型心肌梗死合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征代初,有关阿司匹林的临床研究(12个荟萃试验)
(NSTE2ACS)。1980年Dewood等在《新英格兰医结果显示,不稳定型心绞痛患者,使用阿司匹林较
学杂志》发表的文章,显示STEMI患者4h有87%安慰剂组可显著降低死亡或心肌梗死发生率
血栓闭塞,12～14h有65%的血栓闭塞。20世纪50%～72%。其中著名的有RISC和ISIS22试验。
80年代早期逐渐对急性冠脉综合征的发病机制有RISC试验显示不稳定型心绞痛或非Q波型心肌梗
了统一的认识:冠状动脉粥样硬化斑块破裂,激活死患者在服用阿司匹林(75mg·d-1)5d内的心肌
血小板,形成凝血酶而致血栓形成,是急性冠脉综梗死和死亡的发生率降低57%。ISIS22试验显示,
合征发生的共同病理生理基础。NSTE2ACS冠状动发病6h内就诊的急性心肌梗死患者采用安慰剂治
脉内的血栓多为非闭塞性或形成闭塞血栓后短期疗后,5周死亡率为1312%。阿司匹林使死亡率降
内再通。NSTE2ACS的治疗包括药物治疗,经皮腔至1012%(减少23%),链激酶有相似的疗效。联
内冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植合治疗使死亡率降至712%。关于阿司匹林的剂量,
术(CABG),最近几年,NSTE2ACS治疗应用PCI的AntithromboticTrialistsCollaboration[1]公布的资料
数量急剧上升,而CABG的数量却在下降。药物治显示,阿司匹林的最佳剂量为100mg(75～150mg),
疗主要包括抗血小板、抗凝、溶栓治疗。在上述3在此剂量下,严重出血事件发生率最低,对血小板
种治疗方法中,药物治疗是基石。释放的抑制效应最大,增加剂量并不能使抑制效
1抗血小板治疗应增加,反而增加出血风险。美国胸科医师学会
目前抗血小板药物主要包括阿司匹林、磷酸腺第8版抗栓和溶栓指南(ACCP8)对阿司匹林推荐
苷(ADP)受体拮抗药和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa如下:所有没有明确阿司匹林过敏的NSTE2ACS患
拮抗药3大类。者,立即口服阿司匹林162～325mg,随后每日口服
111阿司匹林75～100mg。

3通信作者,男,医学博士,副主任医师,Email:jhong1pku@1631com
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临床药物治疗杂志合理用药2010第8卷第2期
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112ADP受体拮抗药325mg)或者单独给予阿司匹林(每天75～325mg)
ADP受体拮抗药,包括噻氯匹定和氯吡格雷,9个月,研究发现二联抗血小板治疗者在心血管死
通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性,并抑制血亡、非致死性心肌梗死、卒中的危险降低了20%。
小板之间纤维蛋白原桥的形成。PCI2CURE[5]和CREDO研究的是进行PCI的患者,
11211氯吡格雷由于噻氯匹定存在骨髓抑制等在这两个试验中,4774名进行PCI的患者被随机
不良反应,近年来氯吡格雷的使用越来越广泛。分为阿司匹林(每天75～325mg)或者阿司匹林加
CAPRIE研究表明,在动脉粥样硬化血栓栓塞终点氯吡格雷组(首剂300mg之后每天75mg),平均服
事件的高危人群中,氯吡格雷75mg·d-1较阿司匹药8～12个月。研究发现,二联抗血小板患者在全
林325mg·d-1可使每年终点事件减少26%,心肌梗因死亡、心血管事件死亡、心肌梗死以及卒中的危
死相对危险