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十八项医疗核心制度(2021版)

为美好的明天加油，XXX向各省、自治区、直辖市及

XXX发布了《医疗质量安全核心制度要点》。该文件旨在进
一步贯彻《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量

安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全。各级卫生计生

行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解
读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级

各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和

工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质
量安全核心制度得到有效落实。

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量
和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应

当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗

质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施

医疗质量安全核心制度的基本要求。

首诊负责制度是医疗质量安全核心制度之一。其定义是指
患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其
他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和
科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。该制度的基本要求包

括明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体以及保障患者诊

疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应记录医疗行为，以便追溯。

4.如果患者患有非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，应

告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度

一)定义

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查

房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果
等医疗活动的制度。

二)基本要求

1.医疗机构应实行科主任领导下的三个不同级别的医师查

房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副

主任医师-主治医师-住院医师。
2.所有医师应服从科主任的工作原则，遵循下级医师服从
上级医师。

3.医疗机构应明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应严格明确查房周期。工作日每天至少查房2
次，非工作日每天至少查房1次。三级医师中最高级别的医师

每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者

必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪

表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.护理、药师查房的实施可以参照上述规定。

三、会诊制度

一)定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医

务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行

为的制度称为会诊制度。

二)基本要求
1.会诊分为机构内会诊和机构外会诊，多学科会诊应由医
疗管理部门组织。

2.会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应在会诊请

求发出后10分钟内到位，普通会诊应在会诊发出后24小时内
完成。

3.医疗机构应统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊

的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应陪同完成会诊，会诊情况应在

会诊单中记录。会诊意见的处置情况应在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应严格遵照国家有关规定执行。

四、分级护理制度

一)定义

分级护理制度是指医护人员根据住院患者病情和(或)自理

能力对患者进行分级别护理的制度。

二)基本要求

1.医疗机构应按照国家分级护理管理相关指导原则和护理
服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
1.医疗机构应当建立完善的急危重患者抢救制度，包括抢
救人员、设备、药品等方面的准备和规范流程的制定。

2.抢救人员应当具备相应的抢救技能和知识，并经过定期

培训和考核。同时，医疗机构应当配备必要的抢救设备和药品，
并保证其完好有效。

3.医疗机构应当明确急危重患者的识别和分类标准，并根

据不同分类制定相应的抢救流程和措施。
4.急危重患者抢救过程中，应当及时记录相关信息，包括

患者病情变化、抢救措施和效果等，并及时通知家属。

5.医疗机构应当定期对急危重患者抢救制度进行评估和改
进，不断提高抢救水平和效果。

八、医疗差错报告和处理制度

一)定义
指医疗机构和医务人员发现医疗差错后及时报告、调查和

处理的制度。

二)基本要求

1.医疗机构应当建立医疗差错报告和处理制度，并明确医

疗差错的定义和分类标准。
2.医务人员应当及时发现并报告医疗差错，并配合医疗机
构进行调查和处理。医疗机构应当对报告的医疗差错进行认真

调查和分析，并采取相应的处理措施。

3.医疗机构应当建立医疗差错信息的收集和管理系统，并
对医疗差错信息进行保密处理。

4.医疗机构应当及时向患者或其家属说明医疗差错的原因

和处理结果，并承担相应的法律责任