中医门诊病历.doc

范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）
治则：疏风散寒化湿止咳
方：杏苏散加减
药：苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10
大火3碗水煎15分钟分3次温服

范例二
姓名王福周性别男年龄43岁
1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E9%BB%91%E4%BE%BF&ch=w.search.intlink"\t"_blank"黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E5%88%B6%E9%85%B8%E5%89%82&ch=w.search.intlink"\t"_blank"制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E5%BF%83%E6%82%B8&ch=w.search.intlink"\t"_blank"心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%88%8C%E8%B4%A8&ch=w.search.intlink"\t"_blank"舌质偏淡，HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%88%8C%E8%8B%94%E8%96%84%E7%99%BD&ch=w.search.intlink"\t"_blank"舌苔薄白。体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%84%BE%E8%83%83%E8%99%9A%E5%AF%92&ch=w.search.intlink"\t"_blank"脾胃虚寒，病久脉络受损，HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E6%B0%94%E7%97%85&ch=w.search.intlink"\t"_blank"气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E5%A4%B4%E6%99%95%E7%9B%AE%E7%9C%A9&ch=w.search.intlink"\t"_blank"头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
①HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E4%BA%91%E5%8D%97%E7%99%BD%E8%8D%AF&ch=w.search.intlink"\t"_blank"云南白药0.5qidHYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E7%99%BD%E8%8A%A8%E7%B2%89&ch=w.search.intlink"\t"_blank"白芨粉6gbid
②3.5%HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%91%A1%E8%90%84%E7%B3%96%E7%9B%90%E6%B0%B4&ch=w.search.intlink"\t"_blank"葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③10%葡萄糖液500ml+HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E9%9B%B7%E5%B0%BC%E6%9B%BF%E4%B8%81&ch=w.search.intl