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外科急腹症的诊断和鉴别诊断.ppt

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定义 急腹症是指腹腔内的器官因: *急性炎症 *穿孔 *破裂 *扭转、梗阻 *血运障碍 *腹腔内或消化道大出血等 引起的急性腹痛为主要症状的疾病。发病率 各种疾病的发病率以地区、民族的不同而异。 美国德州以腹部外伤性急诊为多见(57%) 印度以肠梗阻为多见(37%)。 国内以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及胃十二指肠溃疡穿孔5种疾病多见。城市里以胆囊炎、胰腺炎多见,农村以上消化道溃疡穿孔、肠梗阻多见。 我科急腹痛约占急诊就诊总人数的四分之一。 特点 发病急,进展快,变化多,病情重,危害大.腹痛的一般知识腹痛的病理生理腹痛的类型躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。 牵涉痛 严重机械性刺激 炎症血行障碍病理性综合症状1.炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血,水肿,缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为持续性,由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺激征象,有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直,若毒素被吸收,则可发生体温升高,脉快及白细胞增高等毒血症反应. 2.梗阻性腹痛:是空腔脏器或管道有平滑肌或括约肌的器官如肠道、胆道、输尿管等,腔内压力增加,刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛。 3.穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔,严重刺激腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板状腹”,X线透视可见膈下游离气体,肠管受炎症刺激,早期活跃,继而活动减弱或消失。 4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛.伴随失血性休克症状,头晕,烦躁,苍白,血压下降等症状,并有腹膜刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻.5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血性渗出,组织坏死等病理变化.引起急性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪到压痛性肿块,临床可早期出现中毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征象. 诊断体格检查 要重视周身情况 腹部检查：望、触、叩、听 直肠阴道检查 实验室检查 *化验：血,尿,便常规;水电解质及肝肾功能检查。血尿淀粉酶测定。 *X线检查：腹腔游离气,肠扩张及液平面,心界,肺炎等。 *B超检查：肝胆胰脾,各种脓肿,积液.积气,脏器破裂,腹水,胰腺炎,阑尾炎。 *诊断性穿刺及CT,血管造影,MRI,及腹腔镜等。 *手术探查诊断原则诊断的步骤：——注意临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。经验与教训几种急腹症的诊断和鉴别诊断急性阑尾炎 诊断标准转移性右下腹痛 恶心、呕吐 发热 麦氏点压痛 WBC升高 正常阑尾 腔内落入异物 血行感染或临近 盲肠结核脏器感染侵及 肿瘤压迫阑尾腔阻塞 急性阑尾炎 反射性痉挛血运障碍 病毒感染粘膜坏死肠道内细菌 如何诊断? ǯ什么为转移性右下腹痛 ǯ恶心、呕吐的存在及特点 Ǯ发热程度对疾病的影响 Ǯ特殊检查对该病的作用 Ǯ压痛部位的变化鉴别诊断 十二指肠溃疡穿孔 肠、胆道蛔虫症 胆囊炎、胆石症 输尿管结石 宫外孕破裂 黄体破裂 急性化脓性输卵管炎及盆腔炎 克隆病 胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断依据 病史溃疡病史 症状轻中度疼痛（穿孔前）时间清楚剧烈疼痛（穿孔后） 恶心、呕吐、无发热 体征腹肌紧张呈板状 全腹压痛、反跳痛 肝浊音区缩小或消失 肠鸣音消失X线膈下游离气体 辅助检查腹穿淡黄色液体延误诊断原因? 过分强调溃疡病史 过分强调游离气体 过分强调“板状腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老体弱或多次妊娠 肥胖、脂肪过厚 注射强有力止痛药 腹腔大量渗出 腹肌过度收缩而疲劳 肠梗阻 病史腹部手术及腹腔感染史 症状腹部阵发性疼痛 恶心、呕吐 腹胀 停止排便、排气诊断依据 体征肠型 不甚固定的压痛 肠胀气 肠鸣音亢进、高调 X-线肠气液平面肠梗阻 病因诊断 ƀ粘连性梗阻手术史 切口瘢痕 腹部外伤史 ƀ长期腹泻史克隆氏病 ƀ近期腹泻史痉挛性肠梗阻 ƀ饱餐后劳动肠扭转 ƀ心血管病肠系膜血管栓塞 ƀ腹股沟疝 ƀ年龄小儿肠套叠 新生儿先天性肠发育不良 老人肿瘤粪便阻塞肠扭转 胸腔疾病：大叶性肺炎，主动脉夹层瘤，急性心肌梗塞，肋间神经痛，膈胸