脑卒中康复治疗的循证医学及规范化.pdf

脑卒中康复治疗的循证医学及规范化．述评．随着社会经济的发展，疾病谱也在不断的变化。近年来，脑卒中已经成为威胁人类健康的主要疾病，并使存活的患者长期伴随着各种残疾，为社会、家庭和个人增加了沉重的负担。脑卒中病死率在北美所有疾病中占第三位，在中国占第二位。大约2／3脑卒中患者存活下来，但仍有1／2的生存患者导致躯体残疾。国内外学者正在努力探寻着脑卒中发生、发展及结局的规律，规范有效科学合理的康复治疗方法、以及残疾发生、预防与控制的手段。从数十年脑卒中康复治疗开展的过程中不难发现，人们从传统的实践模式正在转变为以循证为依据的临床实践。目前在脑卒中康复治疗的基础、方法中，人们十分关注以循证为基础的实践需要。循证被Sackett等学者解释为“认真、明确而审慎地应用现时最好的证据来决定患者的个性化医疗照顾”。最好的证据是由随机对照实验和系统性回顾提供的。2003年澳大利亚学者Carr和Shepherd编著的“脑卒中康复一优化运动技巧的练习与训练指南”、2006年加拿大Ottawa研究小组提出了“基于循证临床实践的脑卒中康复指南”等均是依赖于临床实践循证的结果，并逐步在临床中得到肯定和应用。1脑损伤后的恢复机制1．1脑可塑性各种原因导致的脑损伤后恢复是多学科研究的焦点，也是许多研究者致力研究的方向之一。在近十年的时间里，随着对脑可塑性研究的不断深入，为脑损伤后恢复机制的研究打开新的研究方向，也为脑损伤后的康复提供了可能性和基础支持。Hebb在半个多世纪以前提出神经皮质的联络可通过行为的体验而重塑的可能性。Nudo等对这种复杂的组织结构进行了总结，指出运动区图上肌肉的代表区是广为重叠的，并有特定肌肉和关节的代表区；单个皮质脊髓神经元可分支到多个神经元库；水平的神经纤维使分散的代表区相互连接。其结论是“这种复杂的结构是运动皮质功能可塑性的基础”。基于目前的研究，根据脑可塑性理论。脑损伤后恢复的可能机制包括：(1)神经细胞轴突的再生发芽；(2)功能重组；(3)突触的改变；(4)功能替代；(5)大脑皮质兴奋性改变；(6)特殊技巧学习。神经影像学和非侵入性刺激研究：正电子发射体层摄影术、功能磁共振成像和经颅磁刺激(TMS)已经证实大脑皮质在功能上和结构上是动态可变的；脑卒中后人类大脑皮质会发生神经的重组；而改变了的神经活动模式和分子学变化影响着这种功能重组。1．2促进脑可塑性的康复治疗方法在对人的研究中也提供了以作业为导向、反复练习为重点的、对肢体有意义的使用有助于脑卒中后功能可塑性的证据。以下这些干预方式已经被可靠的证据支持：坐位够物任务训练、上肢功能性任务训练、任务特异性够物训练、躯干控制训练、躯干旋转训练、负重训练、功能性方法训练、双侧上肢训练和任务特异性训练。任务导向性训练还被证明针对重度和早期脑卒中患者有额外的益处。任务导向性训练的目标在于使患者在从事日常活动的功能性任务时提高其积极性来参与。反复的功能性或任务导向性训练影响中枢神经系统的适应性重组，从而促进功能的恢复。这种类型的训练有其特殊性，不论其何时被使用，大脑在人的一生中都有可塑性的存在。因此，在脑卒中许多年后进行功能性任务训练仍然可以获益，这样就使脑卒中后的康复时间不仅仅局限于发病后的几个月内。最近一个使用经TMS的研究结果提示。康复治疗手段与患病数年后的脑卒中患者大脑皮质重组之间的关系。脑卒中后在真实生活的作业活动中反复练习和训练会是一种关键的刺激，以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。目前的研究已经肯定，如果康复在优化功能恢复中有效，就应该重点强调在脑损伤后早期通过相关的反复功能性运动和训练，强迫使用患肢的方法、构建练习的环境、功能能力技巧化等。王宁华关键词：脑血管意外I康复I循证医学中图分类号：R743．3文献标识码：A文章编号：1009—0126(2008)09-0650-03作者单位：100034北京，北京大学第一医院物理医学与康复科中华老年心脑血管痛杂志2008年9月第lo卷第9期ChinJGeriatrHeartBrainVes鸵IDi5，Sep2008．VbI10，No．9

2脑卒中康复治疗的循证医学及规范化2．1脑卒中单元如果使脑卒中患者获得更好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。脑卒中单元能够提供适当的医疗诊断和早期干预、降低合并症、病死率及相关发病因素。早期康复治疗能够降低“阴性综合征”的发生，如软组织挛缩、感认知损害后的废用、过用和不良习惯，还可以减少脑卒中后继发的合并症，如血栓、肺炎、甚至死亡，这一结论已被认同和确定。早期使患者直立及主动活动也是必需的，因为能够激发患者的觉醒水平。主动坐位平衡训练时间开始的越迟，重力控制及调整越感到恐惧和复杂。活动的频率和程度要基于患者的自身情况。亚级量的重复训练对于改善运动的控制能力