双腔支气管导管选择.doc

双腔支气管导管选择肺隔离术是胸外科手术常用的呼吸管理方法，其将左、右两侧肺通气径路分隔开，可选择性进行单肺通气，对于某些胸部疾病如支气管胸膜漏、气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大疱气胸、单侧感染性肺部疾病、支气管手术等，可提供有效的通气并防止病侧肺的血、痰液流入健侧，同时术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露。随着医学的进步，支气管肺灌洗术、现代微创胸部外科、肺移植术均要求能有效地实施单肺通气。肺隔离方法包括支气管堵塞、插单腔支气管导管、Univent管、双腔支气管导管等.这些方法中，以双腔支气管插管操作简单，并对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法.选择适当大小和型号的双腔管是双腔管顺利插管和成功单肺通气的首要前提。本文结合我们的一些经验简述双腔支气管导管选择的一些问题与相关进展。一、双腔支气管导管简介双腔支气管导管据导管前端置入的支气管不同可分为左侧和右侧双腔管，据有无隆突钩分为有隆突钩双腔管（Carlens管和White管）和无隆突钩双腔管（Robertshaw系列），一般型号为F35、F37、F39和F41，个别厂商可提供F26、F28和F32的双腔管.各种品牌双腔管其在尺寸和设计特点上各有不同，主要差异在于支气管部分(端)的大小、长度、套囊位置与长度及套囊容量不同，同一品牌的不同型号双腔管亦有差别。双腔管选择时是否考虑了各品牌的差异直接影响插管的成功率和理想位置的达到与维持。二、双腔支气管导管选择如何选择合适的双腔管？理想的双腔管为插管易于到位、插管后主管和支气管部分与气管和支气管良好匹配（双腔管主管和支气管部分较病人气管和支气管径小1-2mm[1]）、套囊少量充气即能形成良好的分隔、支气管端位于上叶支气管口近侧缘、小套囊位于上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔正对另一侧主支气管口。然而实际工作中部分病人难于达到上述理想状态，原因在于：1）病人的气管、支气管内径难于精确测量，气管、支气管径值及支气管径值/气管径值比值变异很大；2）左或右上叶支气管开口离隆突的距离变异很大（部分病人右上叶开口可平隆突甚至高于隆突）；3）常用的双腔管品牌均系进口，其设计并非基于国人。因此，双腔管的选择很大程度上取决于我们对不同品牌各型号双腔管的熟悉情况和对病人气道的了解程度如主、支气管径值，左或右上叶开口的位置与离隆突的距离、有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角等，关键是对病人气道的了解程度。下列术前检查可为我们提供帮助：(1)纤支镜检：可了解气管、支气管的通畅及隆突、上叶支气管开口情况，测定左或右上叶支气管口离隆突的距离，但由于目前纤支镜检查多在病人清醒状况下完成，呛咳和气道收缩可能影响径、线值的测量。(2)胸部X片和隆突分层片：可了解气道通畅情况及有无扭曲与成角改变，可用于测量气管径值，部分病例尚可测量支气管径值。但X片影象模糊，用于数据测量较粗躁，并受摄片时球管位置的影响可能放大或缩小，必须予以校正（校正方法:气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离），且多数胸片分辨支气管困难。(3)胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形：可为我们提供较精确的插管所需信息。一张普通胸部CT片即可为我们提供如下信息：1）气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变；2）隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况；3）上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离；4）双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等。CT测定的气道径线值亦有一定偏差，原因在于：1）影象学检查本身的偏差；2）摄片时病人的吸气、呼气与屏气不同状况对影象学径线值的影响。1双腔支气管导管大小的选择双腔支气管导管选择中，气管内径和拟插侧支气管内径值起着重要作用。对气道内径值的确定，Hannallah等认为男性成人气管内径值与年龄和身高有相关性，可从年龄、身高预测：气管内径值=0.032x年龄（岁）+0.072x身高（cm）-2.043[2]。Brodsky在胸片锁骨水平测量气管直径，利用以前报道过的左支气管/气管的比值约为0.68的公式计算左主支气管的直径，以此选择双腔管大小，取得较好的效果，其后又报道用胸部CT三维成像测定31例成人病例，男性和女性左支气管与气管直径比分别为0.75±0.09和0.77±0.10[3]。Hampton,T等测定206例病人X片后得出左总支气管/气管的比值为0.74，并认为在实际应用中用作估计不够精确，只有直接测量左支气管径方可作为选择左侧双腔管的较好的依据[4]。广州利用x片测得国人气管内径值：成年男性17.8±1.7mm，女性13.9±1.3mm[5]。我们自1996年即开始用CT片选择双腔支气管导管，曾用CT片及CT三维成像测定了141例开胸病人气道径线值