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支气管镜下检查与治疗的麻醉管理
上海交通大学附属胸科医院麻醉科200030
徐美英
支气管镜下检查与治疗虽然多在手术室外进行，但必须遵循麻醉的基本原则。其基本装备与设施应该达到手术室内相同的要求，如监护、通气设备，足够的空间，在人员安排上应该考虑兼顾技术与人员保障。不仅要以患者为中心，更要以人为中心，加强医护人员的自我保护意识（放射线、激光的防护）。
支气管镜检的径路与麻醉的必要性：支气管镜检所必经的途径：口或鼻、咽喉部、声门、气管、隆突、支气管表面粘膜富含感觉神经纤维，镜子进入整个途径势必造成患者的不适感、疼痛，咽喉部刺激导致的恶心、呕吐，声门、隆突受到刺激后的剧烈咳嗽，如果没有麻醉检查则无法进行。
可供选用的麻醉方法：局部麻醉、局部麻醉复合镇静、全身麻醉。目前仍以局部麻醉为主，大多数情况下虽然不适但是患者能够主动配合完成支气管镜下的检查与治疗，其优点：简便、易行、便宜。局部麻醉复合镇静、全身麻醉目前选择性应用，其优点：减轻患者的不适感，可以达到“无痛”要求、无不良记忆、对心血管系统有保护作用，缺点：麻醉人员及设备要求高、增加费用。
开展局部麻醉复合镇静或全身麻醉的必要性：（1）老年化社会的到来，夹杂心血管疾病的患者增多，支气管镜检查所致的应激反应可引起严重的心血管病发症甚至意外死亡；（2）气管镜下新技术及复杂手术的开展，所需时间延长，单纯局部麻醉不能满足需求；（3）生活水平提高，患者对检查和治疗提出更高要求，无痛胃镜、肠镜检查已被推崇和广泛应用，患者对气管镜检查同样提出了“无痛”的要求。
“无痛”气管镜滞后于“无痛”胃镜和“无痛”肠镜的原因：“无痛”气管镜对麻醉医生的技术要求远高于“无痛”胃镜和肠镜。原因：（1）麻醉科医师与内镜检查医师共抢气道；（2）尚无一种能够兼顾患者安全、舒适和内镜医师操作方便两方面的用药方案，用药量难以控制，用药量少不能满足制动、舒适的要求，用药量过大则潜在呼吸抑制甚至停止的危险；（3）一旦发生问题比较严重（支气管痉挛、通气障碍所致的低氧血症可直接威胁患者的生命）。
“无痛”气管镜的目的：（1）提高患者舒适度，缓解焦虑；（2）使检查在患者不动状态下进行（主动配合，药物制动）；（3）遗忘不良记忆；（4）避免过度应激所致的并发症。安全是前提，因此完善的局部麻醉既便是全身麻醉者也不宜省略。对于“无痛”气管镜潜在的并发症（如支气管痉挛、呼吸暂停）预防胜于治疗，故麻醉前必须了解病史、严格选择并把握麻醉方法，对估计风险较大者，选择全身麻醉喉罩下检查与治疗更为稳妥。
适应证（1）心脑血管疾病患者必须行气管镜检查或治疗时；（2）小儿等不合作患者；（3）老年等耐受差患者；（4）镜检时间长、难度大者；（5）有此需求的患者。
目前常用的药物：咪达唑仑：1-2mgiv→2min后根据需求1mg/min追加，直至达到耐受气管镜检查满意的程度；异丙酚：1-1.5mg/kg，然后以4-6mg/kg/h维持，直至能耐受气管镜检查满意的程度；芬太尼：辅以芬太尼50μg加强镇静作用，并抑制咳嗽。
监测：全程监测ECG、SpO2（能发现肉眼不能观察到的早期缺氧，间接心率和心律的监测）、NIBP、呼吸运动（胸廓及腹肌起伏），ETCO2（气道开放的缘故尽管只能部分显示）。
具体实施方法
患者入室后超声雾化吸入2%利多卡因10min
开放外周静脉滴注平衡盐液
芬太尼0.8μg/kg后
异丙酚靶控浓度2.5～3.5μg/ml、BIS50为目标，行异丙酚靶控输注（TCI）
意识消失后分为两组：(1)经Patrisyracuse面罩吸氧自主呼吸必要时辅助呼吸下置入气管镜；（2）应用肌肉松弛药插入喉罩人工呼吸下置入气管镜。如果进声门有抵抗，经气管镜侧孔注射2%利多卡因1-2ml。