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综述弥漫大B细胞淋巴瘤诊治进展
2013年07月30日08:35来源：医脉通
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作者：中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院血液内科曹欣欣沈悌
弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，在临床表现、组织形态和预后等多方面具有异质性。DLBCL的发病率在欧美国家约占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%，而在一些亚洲国家则超过40%。2012年李小秋等首次报道了中国淋巴瘤亚型分布，其中非特指型DLBCL占NHL的37.9%，为所有淋巴瘤的33.3%。近十年来，DLBCL的诊断与治疗获得了重要进展，现作一回顾。
一、DLBCL分子水平的危险度分层
众所周知，1993年国际NHL预后因素工作组提出了侵袭性NHL(包括DLBCL)的临床危险度分层，即IPI评分标准，在临床上得到广泛应用。但是IPI采取的5项评分指标(年龄、分期、体能分级、LDH、结外病变数)皆为临床特征，没有反映患者肿瘤的生物学改变；根据IPI分层进行的临床治疗试验也未能改变患者预后。稍后，利妥昔单抗(R)联合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)组成的免疫-化疗方案改善了DLBCL患者的预后，但所有IPI危险组患者皆有受益，并未体现出IPI分层的价值。因此，诸多临床学家以及病理学家不断探索DLBCL危险度分层的更好方法。
2002年Rosenwald等采用DNA微阵列技术，回顾性地对240例DLBCL患者病理标本进行基因表达图谱分析，依据基因表达模式的不同，将所观察的标本分为3类：一类的基因表达模式类似正常生发中心B细胞(germinalcenterB-cell-ike，GCB样)；另一类的表达模式类似于体外丝裂原刺激活化的外周血B细胞(activatedB-cell-like，ABC样)；第三类型基因表达与GCB样亚型和ABC样亚型不同，但预后与ABC样亚型相似。结合临床资料，作者发现经过含蒽环类的联合化疗，GCB型组患者的5年生存率为60%，而ABC型和第三类型分别为35%和39%，GCB型组患者预后明显好于其他两组。然后作者筛选出17个基因构成分子预后体系，先后对240例患者作出危险度分层，并与根据IPI所作的危险度分层进行比较，认为此预后体系与IPI是相互独立的（NEnglJMed,2002,346:1937-1947;）。
但由于受技术条件的限制，基因芯片技术尚无法在临床中普遍应用。2004年Hans等应用免疫组化的方法，检测DLBCL肿瘤组织CD10。Bcl-6和MUM-1的表达并以此对DLBCL进行分型，CD10阳性者均为GCB样DLBCL，CD10阴性同时Bcl-6阴性则为非GCB样；CD10阴性Bcl-6阳性时，若MUM-1阴性则为GCB样，反之则是非GCB样DLBCL。该免疫组化分型与基因芯片的分型结果具有较高的符合率，其中GCB型为71%，非GCB型为88%（Blood,2004,103:275-282;）。
在2008年“WHO造血和淋巴组织肿瘤分类”中，建议可用免疫组化方法对DLBCL进行分子水平的分型。目前，利用分子生物学和免疫表型对DLBCL进行分类，结合年龄矫正IPI评分，可显著提高DLBCL诊断与预后分组的准确性，对临床具有指导意义。
二、DLBCL新的病理亚型
2008年WHO对恶性淋巴瘤的病理分类进行修订(第4版)。其中DLBCL的亚型变化最大。广大研究者经过多年临床资料积累和深入研究，发现DLBCL在形态学、生物学行为和临床上具有显著的异质性，故第4版分类中将DLBCL进一步分成非特指型、特殊亚型和独立疾病3类。非特指型DLBCL除列出形态学特点外，还接受了前述Rosenwald等的研究结果，依据肿瘤的基因表达谱将DLBCL分成GCB样和ABC样两个分子亚群。同时依据免疫组织化学染色将DLBCL分成GCB样、非GCB样和CD5阳性3个免疫表型亚群。分子遗传学和免疫表型分类与患者治疗和预后相关。
第4版WHO分类对CD5阳性的DLBCL作了简要描述，此型约占所有DLBCL的10%~20%；多数为初发者，很少由慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤(CLL/SLL)转化而来；与套细胞淋巴瘤(MCL)不同，不表达cyclin-D1。
另外，在DLBCL中还增加了特殊部位(如中枢神经系统、皮肤、纵隔等)以及病毒或感染相关[如老年人EBV阳性DLBCL。慢性炎症相关DLBCL和起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤(LBCL)]等特殊亚型和独立疾病。WHO病理分类中将这些亚型独立区分的目的是为了更好地研究其疾病特点，并寻求有针对性的治疗方法。
三、应用正电子发射计算机断层显像(PET)对DLBCL进行分期与疗效评估
Schaefer等