非心脏手术的麻醉.ppt

心血管病人非心脏手术的麻醉心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势，且随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显。心脏和大血管病可分为先天性和后天性心脏血管病两大类，除确有指征而需接受相应的手术治疗者外，这些病人还可遇到需行非心血管手术的情况。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病的患者，而心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术，因为这类手术与心血管手术不同，它不能直接改善心血管功能。第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（二）体检
常规项目：血压、脉搏、呼吸、体温和体重
特殊项目：动脉血压、心率、脉搏、皮肤与粘膜颜色、温度、儿童发育与合作程度，心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促，肝大、腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。（三）心功能分级及危险因素计分Goldman心脏风险指数评分心功能分级与Goldman心脏风险指数围术期心血管风险的临床预测指标手术风险分级(四)特殊检查房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ°房室传导阻滞、Ⅱ°莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，应考虑安装起搏器。
无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。
心电图的缺血性改变，如S-T段抬高或压低，T波低平，双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。2．X线胸片3．超声心动图4．心导管检查与心血管造影其他众多的心血管功能检查，如飘浮导管检查等，均可提供大量信息。
测定心脏指数（CI），左室射血分数（EF），左室舒张末期压（LVEDP）。这些指标更能准确判断心功能。
通过检查了解心脏功能：如EF<0.4，LVEDP>18mmHg，CI<2.2L/m2/min，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7属于高危的征象。二、麻醉前准备（一）调整心血管治疗用药2.β-受体阻滞药3.钙通道阻滞药3.抗高血压药4.利尿药5.阿司匹林（乙酰水杨酸）（三）麻醉前用药常用药物：
咪达唑仑7.5mg术前2小时口服或0.05〜0.075mg/kg术前30分钟肌注。
阿托品由常规改成选择性应用。
冠心病，高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。
一般心功能良好，心率不快病人可用阿托品0.3mg加苯巴比妥钠0.1mg肌注。
心率大于80bpm可用东莨菪碱0.3mg替代
心动过缓病人心率小于55bpm，阿托品用量增至0.5mg。
可用哌替啶1mg/kg（50mg为限）加阿托品或东莨菪碱其他的麻醉前用药：
对冠心病病人按需加用适量β-受体阻滞药或硝酸酯类药。
对法洛四联症患儿为防治恶性刺激（包括给麻醉前用药）后出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔或美托洛尔0.01mg/kg。
高血压、冠心病病人应酌量增加手术前用药量，哌替啶1mg/kg（或吗啡0.1mg/kg）加氟哌利多2.5～5mg肌注，并按需要加用小计量β-受体阻滞药：普萘洛尔10毫克或美托洛尔12.5～25mg，术前两小时口服，以缓和气管插管时的应激反应。第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。
麻醉和手术的危险性及结局
取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态。
取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响。
取决于手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手术。
麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管功能负担。
所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上会改变心血管功能，往往在术后不能立即恢复。手术前综合评估麻醉实施时注意事项：
心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病的心肌甚为不利
避免心律失常
保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降
避免缺氧和二氧化碳蓄积
及时纠正内外环境紊乱
加强监测（一）基本要求麻醉达到目的：（二）应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择
只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大。
病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉。
全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能。（三）在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应
常用方法有：除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼。
气管内喷局麻药（利多卡因、丁卡因）
在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必