烧伤整形科手术知情同意书(烧伤植皮及瘢痕整形部分).doc

1、烧伤创面扩创+游离皮片移植术
烧伤创面扩创+游离皮片移植术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面扩创+游离皮片移植术。
手术目的是为了清除创面坏死组织，取自体皮片进行游离皮片移植，以减轻感染及减少渗出。手术潜在风险和对策
医生告知我如下烧伤创面扩创+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。
2）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。
3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。
4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
6.替代医疗方案：继续换药治疗，待创面逐渐愈合，但耗时长，瘢痕增生明显，大面积创面难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日

2、烧伤创面切削痂+游离皮片移植术
烧伤创面切削痂+游离皮片移植术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。
大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，取自体皮片进行游离皮片移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。手术潜在风险和对策
医生告知我如下烧伤创面切削痂+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。
2)由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。
3）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。
4）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。
5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解