机械通气临床应用.ppt

机械通气与脱机指南机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。

为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节，提出推荐意见并指出优缺点。推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。

推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
经口气管插管适应征：推荐3：机械通气湿化：湿化温度:34-37℃，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。

主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿;被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。

通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。

符合下述条件应实施机械通气：推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）[C]

首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。
机械通气的基本模式机械通气的基本模式控制通气时参数的调整：

潮气量的设定：
1.在容量控制通气模式下，潮气量的选择，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O。
2.在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定.
3.最终应根据动脉血气分析进行调整。RR的设定：
应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上：
1.弃去大VT,小f策略
2.呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分
3.当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20次/分）

4.最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。流速调节：

成人常用的流速设置在40-60L/min之间.
流速波形在临床常用减速波或方波。触发灵敏度调节：

有流速触发和压力触发

一般情况下，压力触发常为-0.5—-1.5cmH2O,流
速触发常为2-5L/min.

合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进
人机协调
吸入氧浓度（FiO2）:
机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧.
若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。

PEEP的设定推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因，评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、PTE）及其预防。[D]推荐7：VAP的预防和治疗：[B]

预防：国内外研究推荐:
1.半坐位
2.持续声门下吸引
3.选择性肠道去污染[153]

监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻
找特异的病原菌，痰涂片：革兰氏染色推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因，尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题,应是解决脱机过程重要的一部分。[B]推荐9当通气机支持进入脱机过程时，可采用以下模式完成脱机过程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC。[B]推荐10：应用脱机标准[B]
客观测定：
1、适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-
10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）
2、稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没
有或小量血管活性药/Dopamine<5ug/kg/min）
3、轻度发热或不发热（如T<38℃）
没有明显代酸
适当的血色素（如HB≥8-10g/dl）
良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）
稳定的代谢状态（如电解质正常）
主观临床评价：
1.疼痛急性期缓解
2．ICU医师认为中断通气机是可能的
3．足够咳嗽能力推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机支持的正规评价：[B]推荐12
对呼衰机械通气患者,正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。[A]当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：推荐13患者成功脱机,人工气道的拔除应根据气道开放状况,及病人气道的保护能力[C]推荐15机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合推荐