鼻内镜手术病例回顾表.doc

鼻内镜手术后患者病例回顾

1.一般资料
病例资料姓名性别职业年龄第次入院住院号地址邮编电话出生日期：_____年_______月_____日性别：男□女□婚否：已□未□
身高：_______cm体重：________kg职业：_________
体温（腋温）：_______℃血压：________/_________mmHg
呼吸：_________次/分静息心率：_________次/分
文化程度：大学（包括大专）□研究生□其它病程:年月(从第一次发病至此次就诊的时间)
家族史：无□有□
其它医院治疗：无□有□
药物过敏史:无□有□(如有，请详细记载)
手术及外伤及
输血史:无□有□(如有，请详细记载)入院时间年月日入院诊断
出院时间年月日出院诊断
手术日期年月日手术名称
围手手术期处理_________________________________________________
术后感染无□有□(如有，请详细记载)
抗生素应用：无□有□____联
输血：无□有□____ml出院情况：治愈□好转□一般□无效□
观察医生签名：日期：年月日
2.治疗前后症状及体征评分

症状（主症）
体征
评分得分(“√”）治疗前治疗后
鼻塞无正常0分偶有鼻塞或呼吸不利轻度1分交替性或间歇性鼻塞中度2分双侧鼻腔持续性阻塞重度3分

黏浓涕无正常0分中鼻道或嗅裂有脓涕，或擤鼻＜5次／日轻度1分中鼻道、嗅裂或下鼻道积粘脓量较多，或擤鼻数5～1次／日中度2分总鼻道充满粘涕或黄脓涕，或擤鼻数10次／日以上，脓涕特
多，自行流出鼻外重度3分

头痛无正常0分头微痛，或偶有头痛轻度1分头痛时作，或时作时止中度2分整天头痛，或头痛难忍，持续不解重度3分次症评分得分(“√”）嗅觉减退无0分有1分窦区压痛无0分有1分

鼻甲肿大鼻粘膜充血，中下鼻甲轻度充血肿大，鼻道间隙1～2mm轻度1分鼻粘膜充血明显，中下鼻甲明显充血肿大，鼻道间隙＜1mm中度2分鼻粘膜重度充血，中下鼻甲严重充血肿大，鼻道无间隙重度3分鼻出血无0分有1分总分治疗前：治疗后：观察医生签名：日期：年月日

3.鼻内新生物（选择“是”请继续填写）

鼻腔内
新生物是□
否□
如果是请继续填写
是否做病理检查
是□
否□
性质：息肉□良性肿瘤□恶性肿瘤□其它____
是否选择手术切除
否□
否□
4.辅助检查结果
常规检查
项目结果描述血常规是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________小便常规是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________大便常规是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________肝肾功能是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________心电图是是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________凝血全套是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________感染系列是□
否□指标均正常□异常指标□请详述_________________影像检查是□
否□CT□MRI□X线□结果__________________
观察医生签名：日期：年月日
5治疗方式（选择“手术治疗者”请继续填写5、6、7）

治疗方式
保守治疗□手术治疗□

鼻内镜手术
麻醉方式
全麻□局麻□
是否行联合径路
是□否□
是否行颅底手术
是□否□
出血量
少□正常□多□
术区清理是否彻底
是□
否□
6.手术效果评估
Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分系统

特征侧别基线术后3个月术后6个月术后1年息肉是□
否□左右水肿是□
否□左右鼻漏是□
否□左右瘢痕是□
否□左右结痂是□
否□左右总分评分标准：①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水肿：0=无，l=
轻度，2=严重；③鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重（仅用于手术疗效评定）；⑥每侧0～10分，总分0～20分观察医生签名：日期：年月日
7．手术前后影像检查结果评分

8.疗效评定标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》[9]、《中药新药临床研究指导原则》[10]制定：

检查部位左侧右侧术前术后术前术后鼻腔鼻窦上颌窦前组筛窦后组筛窦蝶窦额窦窦口鼻道复合体每侧总分评分标准：鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊；窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞；每侧0～12分，总分0～24分痊愈：治疗后症状恢复正常，体征基本消失，治疗前后积分疗效指数N≥90％；显效：治疗后症状接近正常，体征大部分消失，治疗前后积分疗效指数66.67％≤N＜90％；有效：治疗后症