内科住院病历模板.doc

XX市XX医院
内科住院病历
姓名：[姓名]性别:[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]

姓名:[]科别:[]住院号:[]医保号:
性别：[]工作单位：

年龄：[岁]住址：

婚姻：[]供史者：

出生地址：入院日期：年月日时分

民族：病史采集日期：年月日时分

主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周
现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体格检查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌:无其他：无

体位：平卧位其他（无）步态：步入病房

神志：清楚配合检查：查体合作

皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无

皮下出血：无

毛发分布：无

温度与湿度：正常弹性：正常

水肿：无

肝掌：无蜘蛛痣：无
其他：无

淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
头部头颅大小:正常无畸形

压痛:无包块:无凹陷:无其他:无

眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常

角膜：透明无混浊无溃疡

瞳孔：等大等圆左2.5mm，右2.5mm

对光反射：存在

辐射反射：正常

耳耳廊：无畸形

外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无

鼻外形：正常鼻窦压痛：无

口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常

舌：正常牙龈：无出血及溢脓

牙列齐：正常

扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常

颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张

气管：居中肝颈静脉回流征：阴性

甲状腺：不肿大

胸部胸廊：正常，

乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽

触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

叩诊：两肺呈清音

肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

移动度：右7.0cm，左7.0cm

听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清

啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常

心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤：无

叩诊：心浊音界正常

听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

额外心音：无心包摩擦音：无

周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无

手术创痕：无脐：正常疝：无

触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无

腹部包块：未扪及

肝脏：右肋下未触及肿大

胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

脾脏：左肋下未触及肿大

肾脏：未扪及，肾区无叩痛

叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

听诊肠鸣音：8次/分血管杂音：无
生殖器未查
肛门直肠未查
脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常
四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：缺
专科检查：
查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无