手术治疗知情同意书.doc

通榆县红十字医院
姓名：住院号：

手术治疗知情同意书
患者姓名:性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。
2术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。
3术后因切口感染切口延期愈合、不愈合
4.术中放置引流，术中决定术式
5.心脑肺肾并发症（心梗，脑梗，脑出血，重要器官栓塞等），危及生命
6.其他难以预料的并发症，危及生命的可能。

告知者(签字)
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》

患者签字或画押：年月日

（代理人签字或画押）年月日
手术治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1我理解任何手术麻醉都存在风险。
2我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危至生命。
3我理解此手术可能发生的危险。
1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命

2）术中副损伤（神经损伤致下肢感觉异常，足背屈伸受限，血管损伤致出血，影响远肢端活动）

3）术后感染，伤口不愈合，伤口瘢痕。
4）术后复发的可能，
5）下肢静脉炎，静脉血栓的可能。
6）如囊肿与肌组织粘连重，需做部分肌腱，肌肉组织切除，小腿肌力受影响
7）其它目前无法预计的风险和并发症
告知者(签字)
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》

患者签字或画押：年月日

（代理人签字或画押年月日）

手术治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1麻醉意外，呼吸和循环衰竭；
2术中副损伤，术中失血过多休克；
3、因阑尾坏疽或形成脓肿不能切除，术中决定术式；
4、术中有放置引流可能；
5、粘连较重，肠管损伤，肠瘘；
6、术后腹腔脓肿形成可能；
7、术后粘连性肠梗阻，二次手术的可能；
8、阑尾残端炎；
9、术后切口感染，切口延期愈合；
10、该患患有冠心病，高心病，肺气肿，术中及术后可能出现心脏骤停、脑出血、脑血栓加重等严重性并发症，可至死亡，由于上述原因所致死亡，医院不承担任何责任，一切后果自负；
11、术后并发心、脑、肺、肾及其他难以预料的意外，危及生命的可能。

告知者(签字)
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》

患者签字或画押：年月日

（代理人签字或画押年月日）

手术知情同意书
患者姓名:性别：-年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1麻醉意外，心脏骤停，呼吸和循环衰竭。
2术中失血过多休克、术中决定术式，术中可能出现心脑及其他意外。
3术后切口感染切口延期愈合，发热合并肺炎。
4术后阴茎水肿，勃起痛
5其他不可预知的情况

告知者(签字)
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险，并发症等情况医师已向患者本人（患方家属）告知交代，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《见患者知情同意权授权委托书》

患者签字或画押：年月日

（代理人签字或画押）年月日

手术治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况：
1麻醉意外，呼吸和循环衰竭。
2术中失血过多休克、因阑尾坏疽、与重要血管粘连及变异等因素切不除的可能，术中可能出现心脑及其他意外。
3术后因切口感染切口延期愈合。
4粘连较重，肠管损伤，肠瘘。
5腹腔脓肿形成可能
6术后粘连